Приложение N 1. Заявление о включении в реестр кандидатов в социальные помощники

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Ямало-Ненецкого автономного округа от 7 апреля 2016 г. N 324-П настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Порядку
ведения реестра лиц,
нуждающихся в социальной поддержке,
и реестра кандидатов
в социальные помощники
(с изменениями от 7 апреля 2016 г.)

                             ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

                                        Директору организации социального

                                        обслуживания Ямало-Ненецкого

                                        автономного округа

                                        _________________________________

                                        (полное наименование организации)

                                        _________________________________

                                        от _____________________________,

                                                     (Ф.И.О.)

                                        дата рождения __________________,

                                        паспорт: серия ________ N ______,

                                        выдан __________________________,

                                        адрес по месту регистрации ______

                                        ________________________________,

                                        телефон _________________________

                                Заявление

          о включении в реестр кандидатов в социальные помощники

     Я ____________________________________________ прошу включить меня в

        (Ф.И.О. кандидата в социальные помощники)

в реестр кандидатов в социальные помощники.

     Социальную  семью прошу создать на условиях: раздельного проживания;

совместного  проживания  с лицом, нуждающимся в социальной поддержке, при

раздельном    ведении    хозяйства;    совместного  проживания  с  лицом,

нуждающимся в социальной поддержке и совместного ведения хозяйства.

                      (нужное подчеркнуть)

     Сообщаю о себе следующие сведения:

     1.  Сведения об имуществе (указываются объекты недвижимого имущества

(жилые  помещения),  находящиеся  в  собственности  и (или) пользовании),

копии правоустанавливающих документов прилагаю __________________________

________________________________________________________________________.

     2. Семейное положение _____________________________________________.

     3. Ф.И.О. супруга (супруги) _______________________________________.

     4. Наличие близких родственников __________________________________.

     Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю.

     С условиями создания социальной семьи ознакомлен(а).

     Обстоятельства,  препятствующие  созданию социальной семьи, согласно

пункту  3  статьи  4  Закона  Ямало-Ненецкого  автономного  округа  от 24

декабря  2012  года  N 147-ЗАО  "О социальных семьях для граждан пожилого

возраста и инвалидов в Ямало-Ненецком автономном округе" отсутствуют.

     Ознакомлен(а)    с  тем,  что  при  изменении  персональных  данных,

указанных    в   заявлении,  необходимо  уведомить  об  этом  организацию

социального  обслуживания  Ямало-Ненецкого  автономного  округа в течение

одного месяца после соответствующих изменений.

     Я  согласен(а)  на  осуществление обработки моих персональных данных

при   проведении  сверки  с  данными  различных  органов  государственной

власти,  иных государственных органов, органов местного самоуправления, а

также  юридических  лиц  независимо  от их организационно-правовых форм и

форм собственности.

     Ознакомлен(а),  что  в  любое время я вправе обратиться с письменным

заявлением о прекращении действия настоящего согласия.

                                                      ___________________

                                                      (подпись заявителя)

     Приложение:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"___" ________ 20___ г.                               ___________________

                                                      (подпись заявителя)

Принял

"___" ________ 20___ г. Специалист ________________________ _____________

                                     (Ф.И.О специалиста)      (подпись)