Приложение N 2. Акт материально-бытового обследования условий проживания

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Ямало-Ненецкого автономного округа от 7 апреля 2016 г. N 324-П настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
(с изменениями от 7 апреля 2016 г.)

                                 ФОРМА АКТА

                                     Акт

             материально-бытового обследования условий проживания

             ____________________________________________________

                 (лица, нуждающегося в социальной поддержке,

                      и кандидата в социальные помощники)

             (утв. постановлением Правительства Ямало-Ненецкого

               автономного округа от 30 мая 2013 года N 375-П

            (в редакции постановления Правительства Ямало-Ненецкого

               автономного округа от 07 апреля 2016 года N 324-П)

__________________________                           "___" ______ 20__ г.

(наименование населенного

          пункта)

Ф.И.О. _________________________________________________________________.

Дата рождения _____________________, телефон ___________________________.

Адрес по месту регистрации ______________________________________________

________________________________________________________________________.

Социальная категория ___________________________________________________.

Награды ________________________________________________________________.

Инвалидность ___________________________________________________________.

Нуждаемость в медицинских препаратах ____________________________________

________________________________________________________________________.

В какой степени себя обслуживает _______________________________________.

Основание для обследования ______________________________________________

________________________________________________________________________.

Среднемесячный доход (руб.) ____________________________________________.

Заработная плата _______________________________________________________.

Пенсия _________________________________________________________________.

Пособие ________________________________________________________________.

Компенсация ____________________________________________________________.

Алименты _______________________________________________________________.

Субсидия _______________________________________________________________.

Состав семьи, проживающей совместно:

N п/п	Ф.И.О.	Год рождения	Родственное отношение к лицу, нуждающемуся в социальной поддержке	Место работы, должность	Размер		Дата регистрации (по данному адресу)
					заработной платы, стипендии	пенсии
1	2	3	4	5	6	7	8

Ответственный   квартиросъемщик   жилплощади/собственник   жилья  (нужное

подчеркнуть) и проживающие без права на жилплощадь ______________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Жилое помещение:

отдельная   квартира,  коммунальная квартира, частный дом, общежитие, нет

жилья (нужное подчеркнуть);

кирпичное, панельное, деревянное (нужное подчеркнуть);

ведомственная принадлежность ___________________________________________;

теплоснабжение: печное, центральное, газовое (нужное подчеркнуть);

водоснабжение:    холодное    и    горячее,   холодное, привозное (нужное

подчеркнуть);

размер жилой площади: общая _________________ жилая ____________________;

количество комнат ______________________________________________________;

санитарное состояние ___________________________________________________;

характеристика жилого помещения _________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

хозяйственные постройки: баня, сарай, гараж, (нужное подчеркнуть)

________________________________________________________________________.

Перечень базового (дорогостоящего) движимого имущества __________________

________________________________________________________________________.

Санитарно-гигиеническое состояние жилого помещения _____________________.

Возможность проживания социальной семьи ________________________________.

Кто  из  близких родственников (муж, жена, сын, дочь) проживает отдельно,

их возраст ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Кто из родственников посещает гражданина(ку) ____________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Отношения с родственниками ______________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Обследование провели:

_________________ ___________________ ___________________________________

   (должность)         (подпись)                   (Ф.И.О.)

_________________ ___________________ ___________________________________

   (должность)         (подпись)                   (Ф.И.О.)

_________________ ___________________ ___________________________________

   (должность)         (подпись)                   (Ф.И.О.)

Заключение ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Директор организации

социального обслуживания

Ямало-Ненецкого автономного округа

МП