Приложение N 1. Заявление на получение субсидии на финансирование расходов и возмещение затрат, связанных с предоставлением некоммерческими организациями с использованием сертификата услуг по социальной реабилитации лицам, допускающим незаконное потребление наркотических средств и (или) психотропных веществ, получившим сертификат и обратившимся за получением услуг по социальной реабилитации

Приложение N 1
к Порядку
определения объёма и предоставления
субсидий некоммерческим организациям,
осуществляющим деятельность в сфере
социальной реабилитации и ресоциализации
лиц, допускающих незаконное потребление
наркотических средств и (или) психотропных
веществ, на финансирование расходов
и возмещение затрат по оказанию лицам,
допускающим незаконное потребление
наркотических средств и (или) психотропных
веществ, услуг по социальной реабилитации
и ресоциализации с использованием
сертификата

                           ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

         (представляется на официальном бланке организации)

                                                   Директору департамента

                                                   по науке и инновациям

                                                   Ямало-Ненецкого

                                                   автономного округа

                                                   629008, г. Салехард,

                                                   пр. Молодежи, д. 9,

                                                   тел. (34922) 2-24-06

                               Заявление

            на получение субсидии на финансирование расходов

            и возмещение затрат, связанных с предоставлением

             некоммерческими организациями с использованием

              сертификата услуг по социальной реабилитации

                лицам, допускающим незаконное потребление

                наркотических средств и (или) психотропных

               веществ, получившим сертификат и обратившимся

              за получением услуг по социальной реабилитации

от ______________________________________________________________________

            (полное наименование реабилитационной организации)

Почтовый адрес __________________________________________________________

Место государственной регистрации некоммерческой организации ____________

_________________________________________________________________________

ОГРН _____________________________, ИНН _________________________________

Номер контактного телефона/факса, e-mail: _______________________________

     1.  В  соответствии  с  Порядком определения объёма и предоставления

субсидий   некоммерческим  организациям,  осуществляющим  деятельность  в

сфере    социальной    реабилитации  и  ресоциализации  лиц,  допускающих

незаконное    потребление  наркотических  средств  и  (или)  психотропных

веществ,  на  финансирование  расходов  и  возмещение  затрат по оказанию

лицам,  допускающим  незаконное потребление наркотических средств и (или)

психотропных  веществ,  услуг по социальной реабилитации и ресоциализации

с  использованием  сертификата, утвержденным постановлением Правительства

Ямало-Ненецкого  автономного  округа  от  ____________ 2016 года N _____,

прошу  предоставить субсидию на оказание услуг по социальной реабилитации

и  ресоциализации лицам, допускающим незаконное потребление наркотических

средств  и  (или)  психотропных  веществ  с использованием сертификата на

территории Ямало-Ненецкого автономного округа.

     2.  С условиями предоставления субсидии на финансирование расходов и

возмещение    затрат,    связанных    с  предоставлением  некоммерческими

организациями    с    использованием   сертификата  услуг  по  социальной

реабилитации  лицам,  допускающим  незаконное  потребление  наркотических

средств    и    (или)   психотропных  веществ,  получившим  сертификат  и

обратившимся за получением услуг по социальной реабилитации, ознакомлен.

     3.  Даю  согласие  на  публикацию сведений, содержащихся в настоящем

заявлении, в открытых информационных источниках.

     4.  Заявляю о том, что на день подачи заявления в отношении меня как

субъекта  хозяйственных правоотношений не проводятся процедуры ликвидации

юридического  лица,  отсутствует  решение  арбитражного  суда о признании

юридического  лица  банкротом  и об открытии конкурсного производства, не

приостановлена  деятельность юридического лица в порядке, предусмотренном

Кодексом Российской Федерации об административных правонарушениях.

     5.  Задолженности  по  уплате  заработной  платы,  налогов,  сборов,

страховых взносов, пеней и налоговых санкций не имею.

                                   ____________/________________________/

                                     (Ф.И.О.)          (подпись)

Дата подачи заявления "___" _________ 2016 г.