Приложение N 10.2. Заявление о согласии быть уполномоченным представителем по финансовым вопросам кандидата, выдвинутого в порядке самовыдвижения

Приложение N 10.2
к постановлению Избирательной комиссии
Ямало-Ненецкого автономного округа
от 05 мая 2017 года N 35/331-6

                                                    (рекомендуемая форма)

                                                В _______________________

                                                   (наименование окружной

                                                  избирательной комиссии)

                                заявление.

     Я, ________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

даю  согласие  быть  уполномоченным представителем по финансовым вопросам

кандидата, выдвинутого в порядке самовыдвижения по ______________________

_________________________________________________________________________

        (наименование и номер одномандатного избирательного округа)

при проведении дополнительных выборов депутата Законодательного  Собрания

Ямало-Ненецкого  автономного  округа  шестого  созыва  по  одномандатному

избирательному округу __________________________________________________.

                            (наименование и номер одномандатного

                                   избирательного округа)

Сведения о  кандидате,  чьим  уполномоченным представителем по финансовым

вопросам я даю согласие быть: __________________________________________.

                                  (фамилия, имя, отчество кандидата,

                                             дата рождения)

Сведения о себе:

дата рождения - _________ ________ ____ года,

вид документа - ________________________________________________________,

                  (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина

                                 Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность, - ___________________________

________________________________________________________________________,

  (серия, номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

                           Российской Федерации)

выдан - ________________________________________________________________,

            (дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                         гражданина Российской Федерации)

основное место работы или службы, занимаемая должность/род занятий - ____

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

      (наименование основного места работы или службы, должность,

                     при их отсутствии - род занятий)

адрес места жительства - _______________________________________________,

                           (наименование субъекта Российской Федерации,

                         района, города, иного населенного пункта, улицы,

                          номер дома, корпуса, строения и т.п., квартиры)

номер телефона _________________________________________________________.

                  (указывается  с телефонным кодом населенного пункта

                                      или региона)

                                                     ____________________

                                                          (подпись)

                                                     ____________________

                                                            (дата)

     Примечание.    Данные  об  адресе  места  жительства  указываются  в

соответствии  с  записью  в  паспорте  или  документе, заменяющем паспорт

гражданина Российской Федерации.