Приложение N 1. Заявление об объявлении несовершеннолетнего, достигшего шестнадцати лет, полностью дееспособным (эмансипированным)

Приложение N 1
к Административному регламенту
Департамента образования
Администрации муниципального образования
Надымский район по предоставлению
государственной услуги "Принятие
решения об объявлении несовершеннолетнего,
достигшего шестнадцати лет, полностью
дееспособным (эмансипированным)"

                                        В Администрацию муниципального

                                        образования Надымский район

                                        _________________________________

                                        Фамилия _________________________

                                        Имя _____________________________

                                        Отчество (при наличии)__________,

                                        проживающего по адресу:

                                        Населённый пункт ________________

                                        Улица ___________________________

                                        Дом _____ корп. _______ кв. _____

                                        Телефон _________________________

                               Заявление

            об объявлении несовершеннолетнего, достигшего

       шестнадцати лет, полностью дееспособным (эмансипированным)

Прошу объявить меня ____________________________________________________,

                       (Ф.И.О., последнее - при наличии, дата рождения)

полностью дееспособным (эмансипированным).

Основания: ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Заявитель: ______________________________________________________________

                       (Ф.И.О. последнее - при наличии (подпись)

"___" ____________ 20__ г.

Я, _____________________________________________________________________,

                       (Ф.И.О., последнее - при наличии)

     даю  согласие на обработку и использование моих персональных данных,

содержащихся  в настоящем заявлении и в представленных мною документах, а

также  запрашивать  необходимые  документы  в организациях и учреждениях,

необходимых для установления опеки (попечительства).

                                      ___________________________________

                                                (подпись, дата)