Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Административному регламенту
Департамента образования Администрации
муниципального образования Надымский
район по предоставлению государственной
услуги "Возмещение расходов на оплату
проезда к месту отдыха и обратно
приемным родителям, не занимающимся
иной оплачиваемой деятельностью, кроме
деятельности, осуществляемой по
договору о приемной семье, и их
родным детям, а также на оплату
стоимости провоза багажа"

                                  Начальнику Департамента образования

                                  Надымского района

                                  _______________________________________

                                  Фамилия _______________________________

                                  Имя ___________________________________

                                  Отчество (при наличии) ________________

                                  Проживающий(ая) по адресу: ____________

                                  Населенный пункт ______________________

                                  Улица _________________________________

                                  Дом ________, корп. _______, кв. ______

                                  Телефон _______________________________

                                заявление.

     Прошу  выдать аванс на оплату проезда к месту отдыха и обратно мне и

моим детям: _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (Ф.И.О. ребёнка (последнее при наличии), дата рождения)

транспортным средством: _________________________________________________

по маршруту следования: _________________________________________________

в сумме _________________________________________________________ рублей.

                        (примерная стоимость проезда)

     Я    поставлен(а)    в   известность,  что,  согласно  постановлению

Правительства  ЯНАО  от  09.08.2011  N 578-П  "Об утверждении Положения о

порядке  возмещения  расходов  и  выдачи аванса на приобретение билетов к

месту    отдыха  и  обратно  приемным  родителям,  не  занимающимся  иной

оплачиваемой    деятельностью,   кроме  деятельности,  осуществляемой  по

договору  о  приемной  семье",  обязан(а) в течение 3 рабочих дней с даты

прибытия  из  места  отдыха либо с даты приезда к месту жительства родных

детей    представить    отчет  о  произведенных  расходах  с  приложением

подлинников   проездных  и  перевозочных  документов  (билетов,  багажных

квитанций или других транспортных документов), подтверждающих расходы.

      Я,_________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

      (Ф.И.О. (последнее при наличии) законного представителя)

даю согласие  на обработку  и  использование  моих  персональных  данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

"____"_____________ 20___г.        ____________ / ______________________/

                                     (подпись)          (Ф.И.О.)