Приложение 2. Заявление на получение разрешения на осуществление земляных работ

Информация об изменениях:

Решением Городской Думы муниципального образования г. Муравленко Ямало-Ненецкого автономного округа от 20 июня 2016 г. N 115 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 2
к Порядку предоставления
разрешения на осуществление
земляных работ на территории
муниципального образования
г. Муравленко
(с изменениями от 20 июня 2016 г.)

                              Заявление

         N __________ от "___" ____________ 20___ г. на получение

               разрешения на осуществление земляных работ

     Заказчик ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (наименование организации, адрес, телефон)

     Ответственное лицо: ________________________________________________

_________________________________________________________________________

                    (Ф.И.О., номер телефона)

     Прошу  разрешить  для  производства  земляных  работ временно занять

земельный участок площадью _______ кв. м, расположенный по адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

с нарушением  дорожного покрытия ___________ кв. м, асфальтового покрытия

тротуара  или дворовой территории __________ кв. м, с нарушением газонов,

скверов _______________ кв. м.

Наименование и виды работ (протяженность (м), диаметр (мм) и др.)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Организация, которая будет осуществлять восстановительные работы

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                            (адрес, телефон)

N договора

_________________________________________________________________________

Подрядная организация

_________________________________________________________________________

                            (адрес, телефон)

Ф.И.О. ответственного за производство земляных работ (от подрядчика)

_________________________________________________________________________

                        (должность, телефон)

Начало производства работ: ______________________________________________

Окончание работ: ________________________________________________________

                              СОГЛАСОВАНИЕ

           производства земляных работ с заинтересованными лицами

N п/п	Наименование организации	Замечания, дата, подпись
1	Филиал АО "Ямалкоммунэнерго" в городе Муравленко "Тепло"
2	Муниципальное унитарное предприятие "Муравленковское предприятие городских электрических сетей"
3	Муниципальное унитарное предприятие "Муравленковские коммунальные системы"
4	Управляющая компания
5	Открытое акционерное общество "Ростелеком"
6	Управление муниципального имущества Администрации города
7	МКУ "Управление коммунального заказа"
8	Управление жилищно-коммунального хозяйства Администрации города
9	Собственники, землепользователи или арендаторы земельных участков
10	Иные представители собственников, землепользователей или арендаторов земельных участков

ОБЯЗАТЕЛЬСТВА:

Объект обеспечен проектно-сметной документацией и финансированием.

Подпись руководителя

     М.П.