Приложение 3. Акт на исполнение разрешения на осуществление земляных работ

Приложение 3
к Порядку предоставления
разрешения на осуществление
земляных работ на территории
муниципального образования
г. Муравленко

                              Акт

       на исполнение разрешения на осуществление земляных работ

                  от __________________ 20___ г.

     Представители:

     1. Заказчик

_________________________________________________________________________

                          (Ф.И.О., должность)

     2. Представитель    Управления    жилищно-коммунального    хозяйства

Администрации  города  Муравленко

_________________________________________________________________________

                          (Ф.И.О., должность)

составили настоящий акт о том, что в соответствии с разрешением N _______

от ________________ выданного ___________________________________________

                                         (наименование заказчика)

на производство работ

_________________________________________________________________________

      (характер и объем работ в соответствии с записью в разрешении)

по адресу: ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Работы выполнены в полном объеме, территория благоустроена:

- асфальто-бетонное покрытие

__________________________________________________________________ кв. м.

             (восстановлено или не нарушалось, указать)

- Отмостка (бортовой камень)

__________________________________________________________________ кв. м.

- Восстановление благоустройства

_________________________________________________________________________

- Восстановление озеленения

_________________________________________________________________________

- Восстановление малых архитектурных форм

_________________________________________________________________________

- Восстановление технических сооружений

_________________________________________________________________________

- Прочие нарушения

_________________________________________________________________________

     Приложение:

     1.   Справка,  подписанная  заказчиком,  генподрядчиком,  владельцем

(балансодержателем),     эксплуатационной    организацией,    управляющей

компанией    или    иными    представителями    собственника,  управления

жилищно-коммунального хозяйства Администрации города Муравленко.

     2. Гарантийное обязательство в соответствии с настоящим Порядком.

     3.   Исполнительная  топографическая  съемка,  принятая  управлением

архитектуры  и градостроительства Администрации города (при строительстве

инженерных коммуникаций).

     Подписи:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________