Приложение N 7. Образец заполнения заявления о выдаче разрешения на строительство

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации муниципального образования г. Губкинский Ямало-Ненецкого автономного округа от 8 февраля 2017 г. N 170 настоящее приложение дополнено приложением N 7

Приложение N 7
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Выдача разрешений
на строительство"

  Образец заполнения заявления о выдаче разрешения на строительство

                                   кому:

                                   Заместителю начальника управления

                                   архитектуры и градостроительства

                                   Администрации города Губкинского

                                   Мишиной Виктории Борисовне

                                       (уполномоченный на выдачу

                                            разрешения орган)

                                   от кого:

                                   Общество с ограниченной

                                   ответственностью__ "Технология"_______

                                   (застройщик - для физического лица -

                                       Ф.И.О., паспортные данные,

                                   ИНН 7714698320;_______________________

                                    почтовый адрес, телефон, факс, адрес

                                     электронной почты; для юридического

                                   Юридический и почтовый адрес: 629830,

                                    лица - наименование организации, ИНН,

                                      юридический и почтовый адреса,

                                    ______ ЯНАО, город Губкинский,_______

                                    ______ микрорайон 12, дом 2._________

                                     Ф.И.О. руководителя, телефон, факс,

                                         адрес электронной почты,

                                   __ Руководитель Иванов Иван Иванович._

                                   Интернет-сайт, банковские реквизиты

                                    (наименование банка, р/с, к/с, БИК)

                                   Телефон/ факс: 8-(3496)-1-11-11.______

                                   Адрес эл. почты: 111@mail.ru.

                                   Интернет-сайт:__ www.oootechnology.___

                                   Реквизиты: Региональный банк Сбербанка

                                         России г. "Губкинский",

                                   ______ р/с 30230000000000012345, _____

                                   _____ к/с 30100000000000023467, ______

                                   ____________ БИК 043000123 ___________,

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

                  о выдаче разрешения на строительство

     Прошу   выдать  разрешение  на  строительство  объекта  капитального

строительства           /реконструкцию        объекта        капитального

строительства/строительство    линейного  объекта  (объекта  капитального

строительства,  входящего  в  состав  линейного  объекта)/  реконструкцию

линейного   объекта  (объекта  капитального  строительства,  входящего  в

состав линейного объекта)

                    Ремонтно-механическая мастерская

                         (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

         (наименование объекта капитального строительства (этапа)

           в соответствии с проектной документацией)

на земельном участке: 89:14:020101:0008; 89:14:020101

     (кадастровый номер земельного участка (земельных участков), в

                  пределах которого (которых) расположен

_________________________________________________________________________

    или планируется расположение объекта капитального строительства);

    номер кадастрового квартала (кадастровых кварталов), в пределах

     которого (которых) расположен или планируется расположение

     объекта капитального строительства; кадастровый номер

       реконструируемого объекта капитального строительства)

площадь земельного участка: _11 790 м___________________________________

по адресу: РФ, ЯНАО, г. Губкинский, панель 5, земельный участок N 0012,__

     (адрес объекта капитального строительства, а при наличии -

        адрес объекта капитального строительства в

строение 5 на основании решения о присвоении объекту адресации адреса ___

от 20.06.2016 г. N 13 ___________________________________________________

      соответствии с государственным адресным реестром с указанием

   реквизитов документов о присвоении, об изменении адреса; для линейных

    объектов - указывается описание местоположения в виде наименований

      субъекта Российской Федерации и муниципального образования)

сроком на 9 месяцев______________________________________________________

             (срок действия разрешения на строительство в

                соответствии с проектной документацией);

     Право  на  пользование  землей  закреплено  свидетельством  на право

собственности

                      (наименование документа)

от "_10_" февраля 2010 г. N 72 НЛ 501789

Градостроительный план земельного участка

_____ выдан 18 мая 2010 N RU 89314000- 003 Управлением архитектуры и ____

градостроительства Администрации города Губкинского

       (дата выдачи градостроительного плана земельного участка,

       его номер и орган, выдавший градостроительный план земельного

      участка (не заполняется в отношении линейных объектов, кроме

     случаев, предусмотренных законодательством Российской Федерации)

     утвержден  постановлением Администрации города Губкинского от 18 мая

2010 года N 1287

      (реквизиты нормативного правового акта органа местного

       самоуправления об утверждении градостроительного плана)

Проект планировки и проект межевания территории утвержден _______________

_________________________________________________________________________

      (заполняется в отношении линейных объектов кроме случаев,

        предусмотренных законодательством Российской Федерации.

        Указываются дата и номер решения об утверждении проекта

      планировки и проекта межевания территории (в соответствии

       со сведениями, содержащимися в информационных системах

         обеспечения градостроительной деятельности) и лицо,

        принявшее такое решение (уполномоченный федеральный

        орган исполнительной власти, или высший исполнительный

      орган государственной власти субъекта Российской Федерации,

                или глава местной администрации)

Проектная документация на строительство объекта разработана _____________

ООО "Уралсибстройпроект", ИНН 7707000000, юридический и почтовый адреса:

629 830, РФ, ЯНАО, г. Губкинский, микрорайон N 13, дом 2.

 (наименование проектной организации, ИНН, юридический и почтовый адреса,

Руководитель Петров Петр Петрович, телефон: 8-(3496)-1-23-45 ПриБАНК, р/с

      Ф.И.О. руководителя, телефон, банковские реквизиты (наименование

                      банка, р/с, к/с, БИК)

29244827709100, к/с 30101810300000000202, БИК 044525202

имеющей право на выполнение проектных работ, закрепленное

свидетельством  о  допуске к определенному виду или видам работ, выданное

НПО "Строительный ресурс"

  (наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)

от "_18_" сентября 2012 г. N СРОСР-С-170-13512487.

Положительное заключение государственной экспертизы N __ от "__" _____ г.

Проектная документация утверждена _____ приказом_________________________

                                         (наименование документа)

N _43_ от "20_" августа 2016 г.

     Краткие  проектные  характеристики  для строительства, реконструкции

объекта    капитального  строительства  (в  отношении  линейных  объектов

допускается заполнение не всех граф):

     Наименование  объекта капитального строительства, входящего в состав

имущественного   комплекса,  в  соответствии  с  проектной  документацией

(заполняется   в  случае  выдачи  разрешения  на  строительство  сложного

объекта    (объекта,  входящего  в  состав  имущественного  комплекса)  в

отношении каждого объекта капитального строительства):

_________________________________________________________________________

Общая площадь (кв. м.):	1 200	Площадь участка (кв. м):	11 790
Объем (куб. м.):	6 190	в том числе подземной части (куб. м):	-
Количество этажей (шт.):	1	Высота (м):	5
Количество подземных этажей (шт.):	-	Вместимость (чел.):	-
Площадь застройки (кв. м.):	1 375
Иные показатели: (указываются дополнительные характеристики, необходимые для осуществления государственного кадастрового учета объекта капитального строительства)	Количество ремонтных мест - 8

     Краткие  проектные  характеристики  линейного  объекта  (заполняется

только  в  отношении линейного объекта с учетом показателей, содержащихся

в    утвержденной  проектной  документации  на  основании  положительного

заключения экспертизы проектной документации):

Категория: (класс)
Протяженность:
Мощность (пропускная способность, грузооборот, интенсивность движения):
Тип (КЛ, ВЛ, КВЛ), уровень напряжения линий электропередачи
Перечень конструктивных элементов, оказывающих влияние на безопасность:
Иные показатели: (указываются дополнительные характеристики, необходимые для осуществления государственного кадастрового учета объекта капитального строительства)

Дополнительно информируем:

     Работы  будут  производиться  подрядным  (хозяйственным)  способом в

соответствии  с договором от "01 " июля 2016 г. N 463-Д ООО "Гамбит", ИНН

1107000000, юридический и почтовый адреса: 629 830, РФ, ЯНАО,

    (наименование организации, ИНН, юридический и почтовый адреса,

                 Ф.И.О. руководителя, номер телефона,

     г. Губкинский,  мкр  2,  дом  12.  Руководитель Попов Иван Иванович,

телефон: 8-(3496)-1-34-25,

         банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК)

      р/с 10144827709100, к/с 20201810300000000202, БИК 033525578

_________________________________________________________________________

Производителем работ приказом ООО "Гамбит" от "_06_" июля 2016 г. N 34-п

     назначен заместитель директора Васильев Василий Васильевич

                    (должность, фамилия, имя, отчество)

имеющий высшее специальное образование и стаж работы в

        (высшее, среднее)

строительстве 12 лет.

Строительный контроль в соответствии с договором от "__" _______г. N ____

будет осуществляться ____________________________________________________

                   (наименование организации, ИНН, юридический и почтовый

                                  адреса, Ф.И.О. руководителя,

_________________________________________________________________________

     телефон, банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК)

     Обязуюсь  обо  всех изменениях, связанных с приведёнными в настоящем

заявлении    сведениями,    сообщать    в    управление    архитектуры  и

градостроительства  Администрации города Губкинского_____________________

                              (наименование уполномоченного органа)

     Результат предоставления  муниципальной  услуги прошу (в нужном окне

поставить V):

V	- вручить лично;
	- через многофункциональный центр;
	- направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе.

Директор ООО "Технология"  ________________________  Иванов Иван Иванович

     (должность)                  (подпись)                 (Ф.И.О.)

"10 " сентября 2016 г.

                            М.П. (при наличии печати)