Приложение N 7. Образец заполнения заявления о выдаче разрешения на строительство

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации муниципального образования г. Губкинский Ямало-Ненецкого автономного округа от 3 мая 2017 г. N 784 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 7
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Выдача разрешений
на строительство"
(с изменениями от 3 мая 2017 г.)

                   Образец заполнения заявления о выдаче

                         разрешения на строительство

                                 кому:

                                 Начальнику управления архитектуры и

                                 градостроительства Администрации города

                                 Губкинского

                                 Мишиной Виктории Борисовне ____________

                                       (уполномоченный на выдачу

                                             разрешения орган)

                                 от кого:

                                 Общество с ограниченной ответственностью

                                 _____________ "Технология" _____________

                                      (застройщик - для физического

                                       лица - Ф.И.О., паспортные данные,

                                 ИНН 7714698320;_________________________

                                    почтовый адрес, телефон, факс, адрес

                                     электронной почты; для юридического

                                 Юридический и почтовый адрес: 629830,___

                                       лица - наименование организации,

                                      ИНН, юридический и почтовый адреса,

                                 ЯНАО,__ город Губкинский, микрорайон 12,

                                 ________________ дом 2._________________

                                    Ф.И.О. руководителя, телефон, факс,

                                        адрес электронной почты,

                                 Руководитель Иванов Иван Иванович ______

                                    Интернет-сайт, банковские реквизиты

                                    (наименование банка, р/с, к/с, БИК)

                                 Телефон/ факс: 8-(3496)-1-11-11 ________

                                 Адрес эл. почты: 111@mail.ru.___________

                                 Интернет-сайт:__ www.oootechnology._____

                                 Реквизиты: Региональный банк Сбербанка _

                                 __________ России г. "Губкинский",______

                                 _____ р/с 30230000000000012345,_________

                                 ____ к/с___ 30100000000000023467,_______

                                 _____________ БИК 043000123 ____________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                 о выдаче разрешения на строительство

     Прошу   выдать  разрешение  на  строительство  объекта  капитального

строительства           /реконструкцию        объекта        капитального

строительства/строительство    линейного  объекта  (объекта  капитального

строительства,  входящего  в  состав  линейного  объекта)/  реконструкцию

линейного   объекта  (объекта  капитального  строительства,  входящего  в

состав линейного объекта)

___________________ Ремонтно-механическая мастерская ____________________

                         (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

          (наименование объекта капитального строительства (этапа)

                 в соответствии с проектной документацией)

на земельном участке: 89:14:020101:0008; 89:14:020101 ___________________

              (кадастровый номер земельного участка (земельных участков),

                       в пределах которого (которых) расположен

_________________________________________________________________________

     или  планируется  расположение  объекта капитального строительства);

номер  кадастрового квартала (кадастровых кварталов), в пределах которого

(которых)  расположен  или  планируется расположение объекта капитального

строительства;  кадастровый  номер реконструируемого объекта капитального

                        строительства)

площадь земельного участка: _11 790 м2 __________________________________

по адресу: РФ, ЯНАО, г. Губкинский, панель 5, земельный участок N 0012,__

_____________________ строение 5 ________________________________________

      (адрес объекта капитального строительства, а при наличии -

           адрес объекта капитального строительства в

___ на основании решения о присвоении объекту адресации адреса __________

___________________ от 20.06.2016 г. N 13 _______________________________

 соответствии с государственным адресным реестром с указанием реквизитов

       документов о присвоении, об изменении адреса; для линейных

_________________________________________________________________________

   объектов  -  указывается описание местоположения в виде наименований

        субъекта Российской Федерации и муниципального образования)

сроком на 9 месяцев _____________________________________________________

                (срок действия разрешения на строительство в соответствии

                              с проектной документацией);

     Право на пользование землей закреплено свидетельством на право

собственности

                     (наименование документа)

от "_10_" февраля 2010 г. N 72 НЛ 501789

Градостроительный план земельного участка

____ выдан 18 мая 2010 N RU 89314000- 003 Управлением архитектуры и _____

________ градостроительства Администрации города Губкинского ____________

     (дата  выдачи градостроительного плана земельного участка, его номер

       и орган, выдавший градостроительный план земельного участка (не

         заполняется в отношении линейных объектов, кроме  случаев,

           предусмотренных законодательством Российской Федерации)

утвержден постановлением Администрации города Губкинского _______________

_________________ от 18 мая 2010 года N 1287 ____________________________

(реквизиты нормативного правового акта органа местного самоуправления об

               утверждении градостроительного плана)

     Проект планировки и проект межевания территории утвержден __________

_________________________________________________________________________

     (заполняется    в    отношении   линейных  объектов  кроме  случаев,

предусмотренных  законодательством Российской Федерации. Указываются дата

и  номер  решения  об  утверждении проекта планировки и проекта межевания

территории  (в соответствии со сведениями, содержащимися в информационных

системах  обеспечения  градостроительной  деятельности) и лицо, принявшее

такое  решение  (уполномоченный  федеральный орган исполнительной власти,

или    высший    исполнительный  орган  государственной  власти  субъекта

       Российской Федерации, или глава местной администрации)

     Проектная документация на строительство объекта разработана ________

ООО "Уралсибстройпроект", ИНН 7707000000, юридический и почтовый адреса:

629 830, РФ, ЯНАО, г. Губкинский, микрорайон N 13, дом 2 ._______________

 (наименование проектной организации, ИНН, юридический и почтовый адреса,

_ Руководитель Петров Петр Петрович, телефон: 8-(3496)-1-23-45. ПриБАНК,_

          Ф.И.О. руководителя, телефон, банковские реквизиты

                  (наименование банка, р/с, к/с, БИК)

______ р/с 29244827709100, к/с30101810300000000202, БИК 044525202 _______

имеющей право на выполнение проектных работ, закрепленное

_______ свидетельством о допуске к определенному виду или видам работ,___

________________ выданное НПО "Строительный ресурс"______________________

   (наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)

от "_18_" сентября 2012 г. N СРОСР-С-170-13512487.

     Положительное заключение государственной экспертизы N ______________

от "___" ______________ г.

     Проектная документация утверждена _____ приказом ___________________

                                             (наименование документа)

N _43_ от " 20_" августа 2016 г.

     Краткие  проектные  характеристики  для строительства, реконструкции

объекта    капитального  строительства  (в  отношении  линейных  объектов

допускается заполнение не всех граф):

     Наименование  объекта капитального строительства, входящего в состав

имущественного   комплекса,  в  соответствии  с  проектной  документацией

(заполняется   в  случае  выдачи  разрешения  на  строительство  сложного

объекта    (объекта,  входящего  в  состав  имущественного  комплекса)  в

отношении каждого объекта капитального строительства):

_________________________________________________________________________

Общая площадь (кв. м.):	1 200	Площадь участка (кв. м):	11 790
Объем (куб. м.):	6 190	в том числе подземной части (куб. м):	-
Количество этажей (шт.):	1	Высота (м):	5
Количество подземных этажей (шт.):	-	Вместимость (чел.):	-
Площадь застройки (кв. м.):	1 375
Иные показатели: (указываются дополнительные характеристики, необходимые для осуществления государственного кадастрового учета объекта капитального строительства)	Количество ремонтных мест - 8

     Краткие  проектные  характеристики  линейного  объекта  (заполняется

только  в  отношении линейного объекта с учетом показателей, содержащихся

в    утвержденной  проектной  документации  на  основании  положительного

заключения экспертизы проектной документации):

Категория: (класс)
Протяженность:
Мощность (пропускная способность, грузооборот, интенсивность движения):
Тип (КЛ, ВЛ, КВЛ), уровень напряжения линий электропередачи
Перечень конструктивных элементов, оказывающих влияние на безопасность:
Иные показатели: (указываются дополнительные характеристики, необходимые для осуществления государственного кадастрового учета объекта капитального строительства)

     Дополнительно информируем:

     Работы  будут  производиться  подрядным  (хозяйственным)  способом в

соответствии с договором от " 01 " июля 2016 г. N 463-Д  ООО "Гамбит",___

___ ИНН1107000000, юридический и почтовый адреса: 629 830, РФ, ЯНАО,_____

       (наименование организации, ИНН, юридический и почтовый адреса,

                   Ф.И.О. руководителя, номер телефона,

____ г. Губкинский, мкр 2, дом 12. Руководитель Попов Иван Иванович,_____

________________ телефон: 8-(3496)-1-34-25,______________________________

         банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК)

____ р/с 10144827709100, к/с20201810300000000202, БИК 033525578 _________

_________________________________________________________________________

Производителем работ приказом ООО "Гамбит" от "_06_" июля 2016 г. N 34-п

назначен заместитель директора Васильев Василий Васильевич ______________

                    (должность, фамилия, имя, отчество)

имеющий высшее специальное образование и стаж работы в

        (высшее, среднее)

строительстве 12 лет.

     Строительный контроль в соответствии с договором от "_" _________ г.

N _____ будет осуществляться ____________________________________________

                            (наименование организации, ИНН, юридический и

                                  почтовый адреса, Ф.И.О. руководителя,

_________________________________________________________________________

    телефон, банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК)

     Финансирование  строительства  (реконструкции)   застройщиком  будет

осуществляться за счет средств застройщика ______________________________

                    (источник финансирования: средства окружного бюджета,

                       средства местного бюджета, средства застройщика,

                           долевое строительство, иные средства)

     Обязуюсь обо всех изменениях,  связанных с  приведёнными в настоящем

заявлении сведениями, сообщать в ___ управление архитектуры и ___________

градостроительства Администрации города Губкинского _____________________

               (наименование уполномоченного органа)

     Результат предоставления  муниципальной  услуги прошу (в нужном окне

поставить V):

V	- вручить лично;
	- через многофункциональный центр;
	- направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе.

Директор ООО "Технология"     __________________     Иванов Иван Иванович

     (должность)                   (подпись)                 (Ф.И.О.)

" 10 " сентября 2016 г.

                         М.П.(при наличии печати)