Приложение N 1. Заявление на обеспечение путевкой, а также на оплату проезда к месту отдыха и (или) лечения и обратно детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, находящихся в семьях опекунов (попечителей) и переданных в приемные семьи

Приложение N 1
к Административному регламенту
Департамента образования Администрации
муниципального образования Надымский
район по предоставлению государственной
услуги "Обеспечение один раз в год путевками
на отдых и (или) лечение, а также на оплату
проезда к месту отдыха и (или) лечения и обратно
детей-сирот и детей, оставшихся без попечения
родителей, находящихся в семьях опекунов
(попечителей) и переданных в приемные семьи,
а также приобретение путевок и оплата проезда
к месту лечения и обратно для лиц из числа
детей-сирот и детей, оставшихся без попечения
родителей, находящихся и (или) обучающихся
в государственных и муниципальных
образовательных организациях для детей-сирот
и детей, оставшихся без попечения родителей,
образовательных организациях с наличием
интерната, государственных профессиональных
образовательных организациях
Ямало-Ненецкого автономного округа"

                            ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

                                      Начальнику Департамента образования

                                      Администрации муниципального

                                      образования Надымский район

                                      ___________________________________

                                      Фамилия ___________________________

                                      Имя _______________________________

                                      Отчество (при наличии) ____________

                                      Проживающий(ая) по адресу: ________

                                      Населенный пункт __________________

                                      Улица _____________________________

                                      Дом ______, корп. ______, кв. _____

                                      Телефон ___________________________

                                заявление

     Прошу  предоставить  путевку  на  отдых  и (или) лечение для ребенка

- сироты/ребенка,  оставшегося без  попечения родителей, находящегося под

опекой (попечительством)/переданного на воспитания в приемную семью _____

_________________________________________________________________________

       (Ф.И.О. ребенка (последнее - при наличии), дата рождении)

_________________________________________________________________________

              (местоположение оздоровительного учреждения)

и организовать перевозку ребенка к месту отдыха и обратно с "____" ______

года по "____"__________ года.

     Способ предоставления путевки:

Лично _____ Почтовым отправлением по адресу, указанному в заявлении _____

     О  том,  что  из  денежного  содержания на подопечного ребенка будет

удержана    стоимость   питания  в  детском  оздоровительном  учреждении,

ознакомлен(а)  (Закон  ЯНАО  от 18.12.2009 N 114-ЗАО "О порядке и размере

выплаты  денежных  средств  на содержание детей-сирот и детей, оставшихся

без  попечения  родителей,  находящихся под опекой или попечительством, в

приемной Семье", ст. 7, п. 3).

     Я, _________________________________________________________________

            (Ф.И.О. (последнее - при наличии) законного представителя)

согласен(а)   на   обработку  управлением  опеки  и  попечительства  моих

персональных данных, и персональных данных моего подопечного, ___________

_________________________________________________________________________

т.е.  на  совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части 1 статьи 3

N 152 ФЗ  от  27.07.2006  "О персональных данных",  а именно - совершение

действий    (операций)    с    персональными    данными,    включая сбор,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование,  распространение  (в  том  числе передачу), обезличивание,

блокирование, уничтожение персональных данных.

"____"_____________ 20___г.    ______________ /_________________________/

                                 (подпись)               (Ф.И.О.)

-------------------------------------------------------------------------

                             (линия отреза)

                           Расписка-уведомление

     Заявление и др. документы гр. ______________________________________

                                           (фамилия, имя, отчество)

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста