Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления Администрацией
города Ноябрьска муниципальной
услуги по выдаче справки о том,
что ребенок-инвалид не содержится
в специализированном детском
учреждении на полном
государственном обеспечении

                         В управление социальной защиты населения

                         Администрации города Ноябрьска

                         от ____________________________________________,

                                       (Фамилия, имя, отчество)

                         проживающей (-его) по адресу: город Ноябрьск,

                         ________________________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу выдать справку о том, что ____________________________________

                 (Ф.И.О. ребенка, дата рождения, указать степень родства)

не   содержится  в  специализированном   детском   учреждении  на  полном

государственном обеспечении.

Справка необходима для предоставления в ________________________________.

"_____" ____________ 20____ г.                   ________________________

                                                         (Подпись)

     Я  согласен(а)  на  осуществление обработки моих персональных данных

при   проведении  сверки  с  данными  различных  органов  государственной

власти,  иных государственных органов, органов местного самоуправления, а

также  юридических  лиц,  независимо от их организационно-правовых форм и

форм  собственности. Ознакомлен(а), что в любое время вправе обратиться с

письменным заявлением о прекращении действия настоящего согласия.

"_____" ____________ 20____ г.                   ________________________

                                                         (Подпись)

Регистрационный номер заявления	Заявление принял
	дата	Фамилия специалиста и подпись

_________________________________________________________________________

                          Расписка-уведомление

     Заявление и документы гр. __________________________________________

Регистрационный номер	Дата приема заявления	Фамилия специалиста и подпись