Приложение N 1. Заявление о предоставлении гарантий

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления Администрацией
города Ноябрьска муниципальной
услуги по предоставлению гарантий
лицам, удостоенным звания
"Почетный гражданин города
Ноябрьска", и их родственникам

_________________________________________________________________________

               (наименование органа социальной защиты населения)

                                Заявление

                        о предоставлении гарантий

_________________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

     1. Принадлежность к гражданству: гражданин     Российской Федерации,

иностранный гражданин, лицо без гражданства (нужное подчеркнуть)

     2. Адрес места жительства: _________________________________________

                                (указывается адрес регистрации по месту

                                              жительства)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

     3. Прошу поставить меня на учет и       предоставлять   гарантии  по

категории _______________________________________________________________

                     (указать: работающий, неработающий)

     4. Выплаты осуществлять в кредитную организацию ____________________

на счет N _______________________________________________________________

К заявлению прилагаю следующие документы:
1.	4.
2.	5.
3.	6.

     5.  Обязуюсь в 10-дневный срок сообщать об обстоятельствах, влияющих

на    изменение    объема    предоставляемых  гарантий  либо  прекращение

предоставления    гарантий    (трудоустройство,    увольнение,  выезд  на

постоянное место жительства за пределы Российской Федерации).

"_____" _______________ 20__ г. _________________________________

                                (подпись заявителя и расшифровка)

     Заявление и документы гр. __________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------------

                         Расписка-уведомление

     Заявление и документы гр. __________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------------

                           (линия отреза)

                        Расписка-уведомление

     Заявление и документы гр. __________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста