Приложение N 4. Заявление о внесении сведений в реестр субъектов и объектов общественного питания (реестр субъектов и объектов бытового обслуживания), осуществляющих деятельность на территории муниципального образования город Ноябрьск

Приложение N 4
к порядку
ведения реестра субъектов
и объектов общественного
питания и реестра субъектов
и объектов бытового обслуживания,
осуществляющих деятельность на
территории муниципального
образования город Ноябрьск

                                          Начальнику отдела

                                          потребительского рынка и защиты

                                          прав потребителей Администрации

                                          города Ноябрьска

                                          Мацоре Веронике Вячеславовне

                                          _______________________________

                                          _______________________________

                                          _______________________________

                                        (полное наименование юридического

                                           лица, Ф.И.О. индивидуального

                                            предпринимателя, фактический

                                             адрес ЮЛ, место жительства

                                                  физического лица,

                                                  зарегистрированного

                                                    в качестве ИП)

                                Заявление

            о внесении сведений в реестр субъектов и объектов

            общественного питания (реестр субъектов и объектов

            бытового обслуживания), осуществляющих деятельность

          на территории муниципального образования город Ноябрьск

Прошу исключить/изменить сведения в Реестре:

_________________________________________________________________________

                          (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Приложение.    Копии    документов,   подтверждающих  основания  для

исключения сведений/внесения изменений, на ___ л. в ___ экз.

____________________    ______________________    _______________________

 (Руководитель, ИП)           (подпись)                   (Ф.И.О.)

МП.

Дата исключения/внесения изменений в Реестре
Регистрационный номер
				/		/
(должность)		(подпись)		(расшифровка подписи)