Приложение N 9. Заявление о назначении единовременного пособия при передаче ребенка на воспитания в семью

Приложение N 9
к Административному регламенту
"Социальная поддержка и
социальное обслуживание
детей-сирот и детей, оставшихся
без попечения родителей"

                                   Начальнику МУ "Управление образования"

                                   ______________________________________

                                   от гр. ______________________________,

                                       (фамилия, имя, отчество полностью)

                                   зарегистрирован по адресу:

                                   ______________________________________

                                   фактически проживает по адресу:

                                   ______________________________________

                                   Паспортные данные:

                                   серия _____________, N ______________,

                                   выдан (кем и когда) __________________

                                   _____________________________________,

                                   номер телефона ______________________.

                               Заявление

           о назначении единовременного пособия при передаче

                     ребенка на воспитания в семью

     Прошу  Вас  назначить  выплату  единовременного пособия при передаче

ребенка ________________________________________________________________,

                           (Ф.И.О., дата рождения)

на воспитание  в семью.  Выплату  произвести путем перечисления  денежных

средств на лицевой счет N ______________________________________________,

открытый в ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (указать наименование кредитного учреждения (банка),

                      в котором открыт лицевой счет)

на имя __________________________________________________________________

             (указать фамилию, имя, отчество несовершеннолетнего,

                          на чье имя открыт счет)

БИК__________________ ИНН_________________ КПП___________________________

Расчетный счет банка ____________________________________________________

Корреспондентский счет банка ____________________________________________

Я, _____________________________________________________________________,

                              (Ф.И.О.)

даю согласие  на  обработку  и  использование  моих  персональных данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в предоставленных мною документах.

"____"_____________ 20___г.

                                   ______________/______________________/

                                      (подпись)          (Ф.И.О.)