Приложение N 2. Анкета кандидата в состав совета представителей коренных малочисленных народов Севера в Ямало-Ненецком автономном округе, создаваемого при главе муниципального образования в Ямало-Ненецком автономном округе

Приложение N 2
к Типовому порядку
формирования советов
представителей коренных
малочисленных народов Севера
в Ямало-Ненецком автономном
округе, создаваемых при главах
муниципальных образований в
Ямало-Ненецком автономном округе

                              ФОРМА АНКЕТЫ

                                 АНКЕТА

           кандидата в состав совета представителей коренных

       малочисленных народов Севера в Ямало-Ненецком автономном

      округе, создаваемого при главе муниципального образования

                  в Ямало-Ненецком автономном округе

1.	Фамилия __________________________________ Имя ______________________________________ Отчество __________________________________	Место для фотографии
2.	Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)
3.	Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, если имеется гражданство другого государства, - укажите)
4.	Место жительства (адрес регистрации, фактического проживания), номер телефона, электронная почта
5.	Дополнительные сведения (участие в выборных представительных органах, другая информация, которую желаете сообщить о себе)

_____________20___ г.                           Подпись _________________