Приложение N 4. Заявление о предоставлении земельного участка в собственность бесплатно гражданам в случаях, указанных в подпунктах 1 и 3 пункта 2 настоящего Административного регламента

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Постановка граждан на учет
в качестве лиц, имеющих право на
предоставление земельных участков
в собственность бесплатно"

                          "Форма заявления

         о предоставлении земельного участка в собственность

       бесплатно гражданам в случаях, указанных в подпунктах 1

        и 3 пункта 2 настоящего Административного регламента"

                                   Начальнику Управления муниципального

                                   имущества Администрации города

                                   ______________________________________

                                          (уполномоченный орган)

                                   от ___________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество гражданина)

                                   ______________________________________

                                    (адрес постоянного места жительства

                                   ______________________________________

                                   (населенный пункт, улица, дом, корпус,

                                                  квартира)

                                   ______________________________________

                                             (контактный телефон)

                                Заявление

       о предоставлении земельного участка в собственность бесплатно

     Прошу (сим) предоставить моей (нашей) семье в составе:

- родители (одинокая мать/отец):

     1. _________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

             (фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)

     2. _________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

             (фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)

     - дети  (в  том  числе  усыновленные  (удочеренные), находящиеся под

опекой (попечительством):

     1. _________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

              (фамилия, имя, отчество; дата рождения)

     2. _________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

              (фамилия, имя, отчество; дата рождения)

     3. _________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

              (фамилия, имя, отчество; дата рождения)

бесплатно в собственность земельный участок для _________________________

________________________________________________________________________.

    (указать цель: индивидуального жилищного строительства, дачного

     хозяйства, ведения личного подсобного хозяйства, садоводства,

                             огородничества)

     К заявлению прилагаются:

1. ________________________________________________ на _____ л. в 1 экз.;

2. ________________________________________________ на _____ л. в 1 экз.;

3. ________________________________________________ на _____ л. в 1 экз.

     Правильность сообщенных сведений подтверждаю(ем).

     Предупрежден(а, ы) о последствиях (ответственности) за представление

ложной информации и недостоверных документов.

     Предупрежден(а,    ы)   о  том,  что  выявление  не  соответствующих

действительности  сведений  в  документах,  по  результатам  рассмотрения

которых  моя  (наша)  семья  будет  поставлена  на  учет  в качестве лиц,

имеющих  право  на  предоставление  земельных  участков  в  собственность

бесплатно,  является  основанием  для  снятия моей (нашей) семьи с такого

учета.

"___" __________ 20___ года _____________/_______________________________

                              (подпись)    (Ф.И.О. указывается полностью)

"___" __________ 20___ года _____________/_______________________________

                              (подпись)    (Ф.И.О. указывается полностью)

     Даю(ем) согласие на обработку ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование и адрес оператора, получающего согласие субъекта

                          персональных данных)

своих персональных данных и персональных данных моих (наших) детей:

     - родители (одинокая мать/отец):

     1. _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

   (адрес постоянного места жительства (населенный пункт, улица, дом,

                          корпус, квартира)

основной документ, удостоверяющий личность: _____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование документа; серия, номер, дата выдачи документа,

               наименование органа, выдавшего документ)

     2. _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

   (адрес постоянного места жительства (населенный пункт, улица, дом,

                          корпус, квартира)

основной документ, удостоверяющий личность: _____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование документа; серия, номер, дата выдачи документа,

               наименование органа, выдавшего документ)

     - дети  (в  том  числе  усыновленные  (удочеренные), находящиеся под

опекой (попечительством):

     1. _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

   (адрес постоянного места жительства (населенный пункт, улица, дом,

                          корпус, квартира)

основной документ, удостоверяющий личность: _____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование документа; серия, номер, дата выдачи документа,

               наименование органа, выдавшего документ)

     2. _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

   (адрес постоянного места жительства (населенный пункт, улица, дом,

                          корпус, квартира)

основной документ, удостоверяющий личность: _____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование документа; серия, номер, дата выдачи документа,

               наименование органа, выдавшего документ)

     3. _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

   (адрес постоянного места жительства (населенный пункт, улица, дом,

                          корпус, квартира)

основной документ, удостоверяющий личность: _____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование документа; серия, номер, дата выдачи документа,

               наименование органа, выдавшего документ)

     Цель обработки персональных данных:

     для  рассмотрения  заявления  о  предоставлении земельного участка в

собственность бесплатно;

     д