Приложение N 1.1. Образец заполнения рекомендуемой формы заявления о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 1.1
к административному регламенту
предоставления Администрацией
муниципального образования
Надымский район муниципальной
услуги по признанию жилых
помещений муниципального
жилищного фонда непригодными
для проживания

                   Образец заполнения рекомендуемой формы

              заявления о предоставлении муниципальной услуги

                             Председателю межведомственной комиссии по

                             оценке и обследованию помещения в целях

                             признания его жилым помещением, жилого

                             помещения пригодным (непригодным) для

                             проживания граждан, а также многоквартирного

                             дома в целях признания его аварийным и

                             подлежащим сносу или реконструкции

                             А.Д. Белокопытову

                             Петрова Ивана Ивановича,

                                             (ФИО)

                             проживающего по адресу: 629736, ЯНАО,

                             г. Надым, ул. Зверева, д. 1, кв. 1,

                             тел. 8-922-000-0000

                             (фактический адрес проживания, телефон)

                           заявление

          о признании помещения жилым помещением или жилого

      помещения непригодным для проживания и (или) многоквартирного

        дома аварийным и подлежащим сносу или реконструкции

     Прошу    провести   оценку  жилого  помещения  (нежилого  помещения,

многоквартирного  дома)  (нужное  подчеркнуть), расположенного по адресу:

г. Надым,  ул. Зверева,  д. 1,  кв.  1,  и  признать  указанное помещение

непригодным  для проживания (указанное нежилое помещение жилым, указанное

жилое    помещение  непригодным  (пригодным)  для  проживания,  указанный

многоквартирный  дом аварийным и подлежащим сносу (аварийным и подлежащим

реконструкции).

     Способ уведомления (в случае необходимости):

/-\

|v| по телефону 8-922-000-0000

\-/             (указать номер)

/-\

| | по электронной почте ________________________________________________

\-/                                (указать адрес)

     Ответ прошу:

/-\

| | направить почтовым отправлением по адресу

\-/ _____________________________________________________________________

               (указать адрес)

/-\

|v| выдать при личном обращении

\-/

Заявитель    Петров                                  Петров Иван Иванович

           (подпись)                                (расшифровка подписи)

Дата обращения _____ _____________ 20___г.

     Личность  заявителя   установлена,   подлинность  подписи  заявителя

удостоверяю.

Подпись уполномоченного лица _________________ /____________________ /ФИО

_____ _____________ вх. N _________