Приложение N 1. Заявление о признании помещения жилым помещением или жилого помещения непригодным для проживания и (или) многоквартирного дома аварийным и подлежащим сносу или реконструкции

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления Администрацией
муниципального образования
Надымский район муниципальной
услуги по признанию жилых
помещений муниципального
жилищного фонда непригодными
для проживания

                       Рекомендованная форма

           заявления о предоставлении муниципальной услуги

                             Председателю межведомственной комиссии по

                             оценке и обследованию помещения в целях

                             признания его жилым помещением, жилого

                             помещения пригодным (непригодным) для

                             проживания граждан, а также многоквартирного

                             дома в целях признания его аварийным и

                             подлежащим сносу или реконструкции

                             ___________________________________________,

                                               (ФИО)

                             проживающего (-ей) по адресу

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                                 (фактический адрес проживания, телефон)

                             заявление

          о признании помещения жилым помещением или жилого

      помещения непригодным для проживания и (или) многоквартирного

        дома аварийным и подлежащим сносу или реконструкции

     Прошу   провести  оценку  соответствия  жилого  помещения  (нежилого

помещения,  многоквартирного дома) (нужное подчеркнуть), расположенное по

адресу:_______________________________________________________________, и

признать

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (указанное нежилое помещение жилым, указанное жилое помещение

    непригодным (пригодным) для проживания, указанный многоквартирный

  дом аварийным и подлежащим сносу (аварийным и подлежащим реконструкции)

     Необходимые документы прилагаю:

1._______________________________________________________________________

2._______________________________________________________________________

3._______________________________________________________________________

4._______________________________________________________________________

     Способ уведомления (в случае необходимости):

/\

\/ по телефону __________________________________________________________

                              (указать номер)

/\

\/  по электронной почте ________________________________________________

                                         (указать адрес)

Ответ прошу:

/\

\/  направить почтовым отправлением по адресу

_________________________________________________________________________

                               (указать адрес)

/\

\/ выдать при личном обращении

Заявитель _______________                         _______________________

             (подпись)                             (расшифровка подписи)

Дата обращения ____ _____________ 20___г.

     Личность  заявителя   установлена,   подлинность  подписи  заявителя

удостоверяю.

Подпись уполномоченного лица _________________ /____________________ /ФИО

_____ _____________ вх. N _________