Приложение N 2. Заявление для внесения сведений в Единую информационную систему по моделированию и прогнозированию социально-экономического развития коренных малочисленных народов Севера Ямало-Ненецкого автономного округа

Приложение N 2
к Положению
о Единой информационной системе
по моделированию и прогнозированию
социально-экономического развития
коренных малочисленных народов Севера
Ямало-Ненецкого автономного округа

                           ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

                         (для физических лиц)

                                          Директору департамента

                                          по делам коренных малочисленных

                                          народов Севера Ямало-Ненецкого

                                          автономного округа

                                          _______________________________

                                                      (Ф.И.О.)

                                          от ____________________________

                                                  (Ф.И.О. заявителя)

                                          _______________________________

                                          зарегистрирован(а) по адресу: _

                                          _______________________________

                                          контактный телефон ____________

                                Заявление

           для внесения сведений в Единую информационную систему

        по моделированию и прогнозированию социально-экономического

              развития коренных малочисленных народов Севера

                    Ямало-Ненецкого автономного округа

     Прошу   внести  сведения  обо  мне  (членах  моей  семьи)  в  Единую

информационную     систему    по    моделированию    и    прогнозированию

социально-экономического  развития  коренных малочисленных народов Севера

Ямало-Ненецкого автономного округа.

     Сообщаю,  что  преимущественно  веду(ём)  традиционный  образ  жизни

(кочевой/полукочевой) на территории _____________________________________

                               (первым указать муниципальное образование,

_________________________________________________________________________

    на территории которого ведется традиционный образ жизни (кочевой/

                            полукочевой)

Ямало-Ненецкого автономного округа.

     В  соответствии  с  частью 4 статьи 9 Федерального закона от 27 июля

2006    года   N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"  даю  (даем)  согласие

департаменту    по    делам    коренных    малочисленных  народов  Севера

Ямало-Ненецкого  автономного  округа,  расположенному  по адресу: 629008,

г. Салехард,  ул. Гаврюшина,  17,  на обработку моих персональных данных,

то  есть  на  совершение  действий,  предусмотренных  пунктом  3 статьи 3

указанного федерального закона.

Ф.И.О. заявителя, супруга (супруги), детей до 18 лет	Дата рождения	Серия, номер паспорта/ свидетельства о рождении; где, кем и когда выданы (в случае замены паспортов указываются серия, номер, место и дата выдачи всех ранее выданных паспортов)	ИНН	СНИЛС	Подпись
1	2	3	4	5	6
1.
...

     *  Согласие  на обработку персональных данных несовершеннолетних лиц

подписывают их законные представители.

     Ознакомлен(а,  ы),  что в любое время вправе обратиться с письменным

заявлением о прекращении действия настоящего согласия.

Дата "___" ____________ 20___ г. ___________________/___________________/

                                 (подпись заявителя)      (Ф.И.О)".