Приложение N 3. Отчёт о действиях, совершённых в соответствии с доверенностью

Приложение N 3
к Положению
о порядке работы с доверенностями,
выдаваемыми от имени Губернатора
Ямало-Ненецкого автономного округа,
Правительства Ямало-Ненецкого
автономного округа

                              ФОРМА ОТЧЕТА

             о совершенных по выданной доверенности действиях

                                      Заместителю Губернатора

                                      Ямало-Ненецкого автономного округа,

                                      руководителю аппарата Губернатора

                                      Ямало-Ненецкого автономного округа

                                      ___________________________________

                                  Отчёт

          о действиях, совершённых в соответствии с доверенностью

                  N _____ от ___________________ 20__ года

                  за период с ___ по ___________ 20__ года

N п/п	Ф.И.О., должность лица, получившего доверенность	Реквизиты доверенности	Делегированные доверенностью полномочия	Осуществлённые по доверенности действия (с указанием даты)	Примечание
1	2	3	4	5	6

Наименование должности

руководителя исполнительного

органа государственной власти

Ямало-Ненецкого автономного округа __________________ ___________________

                                       (подпись)            (И.О.Ф.)