Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления Администрацией
города Ноябрьска государственной
услуги "Выдача разрешения на
раздельное проживание попечителей
и их несовершеннолетних подопечных"

                                      Начальнику департамента образования

                                      от попечителя _____________________

                                      ___________________________________

                                      __________________________________,

                                      зарегистрированного по адресу: ____

                                      ___________________________________

                                      __________________________________,

                                      фактически проживающего по адресу:

                                      ___________________________________

                                      паспорт: __________________________

                                            серия, N, дата и место выдачи

                                      телефон ___________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу разрешить раздельное проживание с подопечным

_________________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     указать  причину  необходимости раздельного проживания и обосновать,

что  это  не  отразится  неблагоприятно  на  воспитании  и  защите прав и

интересов подопечного

К заявлению прилагаю следующее документ:

                                       __________________________________

                                                 (подпись, дата)