Приложение N 6. Заявление о внесении изменений в схему размещения рекламных конструкций

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации муниципального образования г. Губкинский Ямало-Ненецкого автономного округа от 10 мая 2017 г. N 810 настоящее приложение дополнено приложением N 6

Приложение N 6
к Правилам
установки и эксплуатации
рекламных конструкций
на территории муниципального
образования город Губкинский

                                   Председателю комиссии по рассмотрению

                                   заявлений о внесении изменений в схему

                                   размещения рекламных конструкций на

                                   территории муниципального образования

                                   город Губкинский _____________________

                                                           (ФИО)

                                   от кого: _____________________________

                                          (для физического лица - Ф.И.О.,

                                   ______________________________________

                                     паспортные данные, почтовый адрес,

                                   ______________________________________

                                      телефон, факс, адрес электронной

                                       почты; для юридического лица -

                                   ______________________________________

                                       наименование организации, ИНН,

                                    юридический и почтовый адреса, Ф.И.О.

                                   ______________________________________

                                     руководителя, телефон, факс, адрес

                                             электронной почты,

                                   ______________________________________

                                     банковские реквизиты (наименование

                                           банка, р/с, к/с, БИК)

                               Заявление

     Прошу  Вас внести изменение в Схему размещения рекламных конструкций

на  территории  муниципального образования город Губкинский, утвержденную

постановлением  Администрации  города  Губкинского  от _________ N _____,

заменив тип рекламной конструкции, сведения о которой приведены ниже.

Адрес установки рекламной конструкции: __________________________________

Сведения о рекламной конструкции:

Тип рекламной конструкции: ______________________________________________

Количество сторон информационных полей: _________________________________

Общая площадь информационных полей: _________________________________ м2.

Габаритные размеры: __________________________________________________ м.

                                    (высота, ширина)

Подсветка: ______________________________________________________________

                                   (наличие, вид)

Приложение: _____________________________________________________________

                   (в соответствии с пунктом 6.8 настоящих Правил)

     Результат рассмотрения заявления прошу (в нужном окне поставить V):

	- вручить лично;
	- направить почтовым отправлением по указанному адресу
	- направить по адресу электронной почты

________________ ______________________ _________________________________

   (должность)        (подпись)                       (Ф.И.О.)

"___" _____________ 20 ____ г.