Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления Администрацией города
Ноябрьска государственной услуги "Обеспечение
один раз в год путевками на отдых и (или) лечение,
а также на оплату проезда к месту отдыха и (или)
лечения и обратно детей-сирот и детей, оставшихся
без попечения родителей, находящихся в семьях
опекунов (попечителей) и переданных в приемные
семьи, а также приобретение путевок и оплата
проезда к месту лечения и обратно для лиц
из числа детей-сирот и детей, оставшихся без
попечения родителей, находящихся и (или)
обучающихся в государственных и муниципальных
образовательных организациях для детей-сирот
и детей, оставшихся без попечения родителей,
образовательных организациях с наличием
интерната, государственных профессиональных
образовательных организациях
Ямало-Ненецкого автономного округа"

                   Бланк образовательного учреждения

      для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей

                                      Начальнику департамента образования

                                      ___________________________________

                                            (Ф.И.О. руководителя)

                               Заявление

     С  целью  организации  отдыха  и  оздоровления  детей-сирот и детей,

оставшихся без попечения родителей ______________________________________

                            (наименование образовательной организации для

                                         детей-сирот и детей,

                                  оставшихся без попечения родителей)

прошу предоставить путевки в оздоровительное учреждение _________________

_________________________________________________________________________

            (месторасположение оздоровительного учреждения)

и организовать перевозку детей к месту отдыха и обратно с "__"______ года

по "_____"_______________ года.

     Способ предоставления путевок:

          /-\                                                         /-\

     Лично\-/  Почтовым отправлением по адресу, указанному в заявлении\-/

                        /-\

     Электронной почтой \-/

Дата __________________                          ________________ Подпись

                                                 МП