Приложение N 1. Заявление на предоставление минимальной материальной обеспеченности

Приложение N 1
к Положению
о порядке и условиях обеспечения
минимальной материальной обеспеченности
лиц, ведущих традиционный образ жизни
коренных малочисленных народов Севера
в Ямало-Ненецком автономном округе

                           ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

                                   Руководителю уполномоченного органа

                                   местного самоуправления муниципального

                                   района (городского округа)

                                   в Ямало-Ненецком автономном округе

                                   ______________________________________

                                                 (Ф.И.О.)

                                   от ___________________________________

                                   _____________________________________,

                                                 (Ф.И.О.)

                                   паспорт: серия _______ номер _________

                                   кем и когда выдан: ___________________

                                   _____________________________________,

                                   проживающего(ей) по адресу: __________

                                   ______________________________________

                               Заявление

     Прошу Вас предоставить минимальную материальную обеспеченность (мне,

моей семье) в виде выделения (мне, моей семье) материальных средств:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (вид минимальной материальной обеспеченности)

К заявлению прилагаю:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

Дата                                         __________________ (подпись)