Приложение N 2. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 2
к Положению
о порядке и условиях обеспечения
минимальной материальной обеспеченности
лиц, ведущих традиционный образ жизни
коренных малочисленных народов Севера
в Ямало-Ненецком автономном округе

                           ФОРМА СОГЛАСИЯ

                                   Руководителю уполномоченного органа

                                   местного самоуправления муниципального

                                   района (городского округа)

                                   в Ямало-Ненецком автономном округе

                                   ______________________________________

                                                 (Ф.И.О.)

                                   от ___________________________________

                                   _____________________________________,

                                                 (Ф.И.О.)

                                   паспорт: серия _______ номер _________

                                   кем и когда выдан: ___________________

                                   _____________________________________,

                                   проживающего(ей) по адресу: __________

                                   ______________________________________

                                Согласие

                    на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

             (фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных)

в   соответствии   с пунктом  4 статьи  9  Федерального закона от 27 июля

2006  года  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных",  в  целях предоставления

минимальной материальной обеспеченности, даю согласие ___________________

________________________________________________________________________,

  уполномоченный орган местного самоуправления муниципального района

        (городского округа) в Ямало-Ненецком автономном округе

расположенному по адресу _______________________________________________,

на  обработку  представляемых  мною  персональных  данных  (Ф.И.О.,  дата

и  место  рождения,  информация  о  близких  родственниках,  адрес  места

жительства  (пребывания),  паспортные данные и другая представляемая мною

информация),  включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение,

уточнение    (обновление,    изменение),    извлечение,    использование,

обезличивание, блокирование, уничтожение, удаление.

     Я  согласен(на)  с  тем,  что мои персональные данные будут доступны

должностным лицам ______________________________________________________,

                       уполномоченный орган местного самоуправления

                         муниципального района (городского округа)

                            в Ямало-Ненецком автономном округе

     Я    проинформирован(а),  что  под  обработкой  персональных  данных

понимаются  действия  (операции)  с  персональными  данными,  указанные в

статье    3  Федерального  закона  от  27  июля  2006  года  N 152-ФЗ  "О

персональных данных".

     Настоящее  согласие  действует со дня его подписания до дня отзыва в

письменной форме.

"___" __________ 20__ г.                   ______________________________

        (дата)                             (подпись, расшифровка подписи)