Приложение N 1. Заявление о заключении соглашения об установлении сервитута

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Заключение соглашения
об установлении сервитута"

                                    Начальнику Департамента по управлению

                              муниципальным имуществом города Губкинского

                              ___________________________________________

                                                 Ф.И.О.

          Наименование юридического лица/

                        Ф.И.О. гражданина

      Место нахождения юридического лица/

Место жительства (адрес) физического лица

     Реквизиты документа, удостоверяющего

                      личность гражданина

             ОГРН (для юридического лица)

               ИНН(для юридического лица)

                           Почтовый адрес

                  Адрес электронной почты

                       Контактный телефон

                               Заявление

     Прошу    Вас   заключить  соглашение  об  установлении  сервитута  в

отношении  земельного  участка  (части  земельного участка) с кадастровым

номером  (учетный  номер  части) ________________________, площадью _____

кв. м. (площадь обременения сервитутом __ кв. м.) с целью _______________

__________________________________ сроком на ___________________________.

     Приложение:

     Указываются  документы,  установленные пунктом 2.6 Административного

регламента.

_________________      ______________      ______________________________

       дата                подпись                    Ф.И.О.

Отметка о получении результата муниципальной услуги:

дата _______________ Подпись заявителя __________________________________