Приложение N 4. Образец заявления о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 4
к Административному регламенту
Муниципального учреждения
культуры "Музей истории и археологии
г. Надыма" по предоставлению
муниципальной услуги "Запись
на обзорные, тематические и
интерактивные экскурсии"

                               ОБРАЗЕЦ

                                           от 01.07.2016 N 6/н

                                  Руководителю Муниципального

                                  учреждения культуры "Музей

                                  истории и археологии г. Надыма"

                                  Н.М. Мицкевич _________________________

                                         (наименование учреждения,

                                            Ф.И.О. руководителя)

                                  Петровой Ольги Ивановны _______________

                                    (наименование юридического, Ф.И.О.

                                      (при наличии) физического лица)

                                  Адрес регистрации: 629730, ЯНАО,

                                  г. Надым, ул. Набережная, д. 16, кв. 16

                                          (указать индекс, точный

                                          почтовый адрес заявителя)

                                  Контактный телефон: 8(3499)22-22-22

              Заявление о предоставлении муниципальной услуги

     Прошу Вас записать на экскурсию по экспозиции "Надымское городище"

                                  (указывается наименование мероприятия)

     Запрашиваемую информацию прошу направить по электронной почте

PetrovaOI@yandex.ru _____________________________________________________

                         (выберите: лично, по почте, по электронной

                                     почте (укажите адрес)

    01.07.2016        __________________               О.И. Петрова

      (дата)              (подпись)                 (фамилия, инициалы)