Приложение N 1. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Ямало-Ненецкого автономного округа от 22 декабря 2016 г. N 1191-П в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу с 1 января 2017 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Положениюо порядке оплаты за обучение
студентам из числа коренных
малочисленных народов Севера,
обучающимся по программе целевой
подготовки кадров
(по заочной форме обучения)
(с изменениями от 14 февраля 2014 г., 22 декабря 2016 г.)

                                          В департамент по делам коренных

                                             малочисленных народов Севера

                                       Ямало-Ненецкого автономного округа

                                       от ______________________________,

                                                      (Ф.И.О.)

                                       проживающего(ей) по адресу: ______

                                       _________________________________,

                                       тел.: ____________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     В   соответствии  с  заключенным  договором  от  __________  года  N

________,    постановлением   Правительства  Ямало-Ненецкого  автономного

округа   от  26  сентября  2012  года  N 826-П  "Об  оказании  социальной

поддержки  отдельным  категориям  граждан из числа коренных малочисленных

народов  Севера  Ямало-Ненецкого автономного округа", в связи с обучением

в _______________ и переводом  на  следующий  курс  прошу оплатить обучение за

20__/20__    учебный   год  за  счет  средств  государственной  программы

Ямало-Ненецкого  автономного  округа "Реализация региональной политики на

2014 - 2020 годы",        утвержденной    постановлением    Правительства

Ямало-Ненецкого автономного округа от 25 декабря 2013 года N 1145-П.

     Персональные данные, указанные в договоре от _____ года N _________,

не изменялись.

     Я  согласен(а)  на  осуществление уточнения моих персональных данных

при   проведении  сверки  с  данными  различных  органов  государственной

власти,  иных государственных органов, органов местного самоуправления, а

также  юридических  лиц,  независимо от их организационно-правовых форм и

форм собственности.

     Ознакомлен(а),  что  в  любое  время  вправе обратиться с письменным

заявлением о прекращении действия настоящего согласия.

     Об  ответственности за подачу документов, содержащих заведомо ложные

сведения, извещен(а).

     Прилагаются следующие документы:

     Приложение: на ____ л. в 1 экз.

     ___________________      _______________      (____________________)

     (число, месяц, год)          (подпись)               (Ф.И.О.)