Приложение. Согласие субъекта персональных данных на обработку персональных данных

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Ямало-Ненецкого автономного округа от 16 июня 2017 г. N 583-П в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение
к Порядку
предоставления сертификатов
на возмещение затрат по оказанию услуг
по социальной реабилитации лицам,
потребляющим наркотические средства
и психотропные вещества
в немедицинских целях
(с изменениями от 16 июня 2017 г.)

                                Согласие

                субъекта персональных данных на обработку

                          персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

                                   (Ф.И.О.)

паспорт _____________________________ выдан _____________________________

              (серия, номер)                    (когда и кем выдан)

________________________________________________________________________,

адрес регистрации _______________________________________________________

________________________________________________________________________,

в  соответствии  с Федеральным законом  от  27  июля  2006 года  N 152-ФЗ

"О  персональных  данных"  даю свое согласие государственному   казенному

учреждению    Ямало-Ненецкого    автономного    округа  "Центр  внедрения

инновационных    технологий   реабилитации",  расположенному  по  адресу:

629305,    Ямало-Ненецкий    автономный   округ,  г. Новый  Уренгой,  мкр

Оптимистов,    д. 2,  корп.  2  и  департаменту  по  науке  и  инновациям

Ямало-Ненецкого  автономного  округа,  расположенному  по адресу: 629008,

Ямало-Ненецкий  автономный  округ,  г. Салехард,  проспект Молодёжи, д. 9

(далее    -    Координационный    центр,    департамент),  на  обработку,

распространение  (передачу), использование, блокирование, систематизацию,

накопление,  хранение, уточнение, обезличивание, уничтожение персональных

данных  (фамилия,  имя,  отчество,  пол,  дата рождения и место рождения,

адрес,  паспортные  данные, гражданство, семейное, социальное положение и

другая  информация)  с целью получения услуг по социальной реабилитации.

     Я   проинформирован(а),  что  Координационный  центр  и  департамент

гарантируют    обработку   моих  персональных  данных  в  соответствии  с

действующим        законодательством       Российской    Федерации    как

неавтоматизированным, так и автоматизированным способами.

     Срок,    в    течение    которого    действует   согласие:  согласие

предоставляется    на    период  прохождения  социальной  реабилитации  и

ресоциализации  и  последующий  период  в  течение  двух  лет  с  момента

окончания    предоставления    услуг    по    социальной  реабилитации.

     Я  уведомлен(а)  о  своем  праве  отозвать  согласие  путем подачи в

Координационный центр и/или департамент письменного заявления.

     Я  подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую по собственной

воле и в своих интересах.

     Подтверждаю,  что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от

27  июля  2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности

в  области  защиты  персональных  данных  мне  разъяснены.  Кроме того, я

уведомлен  (а),  что  Координационный  центр  и  департамент  имеют право

предоставлять  информацию  по  запросу третьих лиц только в установленных

законом случаях.

"____" ____________ 2016 г. __________________/_________________________/

                                подпись          расшифровка подписи