Приложение 1. Заявление попечителя несовершеннолетнего подопечного с указанием причин раздельного проживания попечителя с подопечным

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выдача разрешения на раздельное
проживание попечителей и их
несовершеннолетних подопечных"

                                    Главе Администрации города

                                      (фамилия, имя, отчество) (год

                                                рождения)

                                    место жительства ____________________

                                    (адрес места фактического проживания)

                                    место регистрации ___________________

                                          (адрес места жительства,

                                         подтвержденный регистрацией)

                                    документ, удостоверяющий личность: __

                                    серия .N ____________________________

                                    выдан _______________________________

                                    кем _________________________________

                                    мобильный телефон: __________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу     разрешить     раздельное      проживание   с   моим  (-ей)

несовершеннолетним (-ей) подопечным (-ой)

________________________________________________________________________,

                     (Ф.И.О., год рождения ребенка)

в отношении которого мною установлено попечительство

     (реквизиты документов, устанавливающих опеку (попечительство)

в соответствии с п. 2 ст. 36 Гражданского  кодекса  Российской  Федерации

в связи с _______________________________________________________________

                           (указать причину)

К заявлению прилагаются документы: ______________________________________

Я, ______________________________________________________________________

                                (Ф.И.О.)

Даю  согласие на обработку  и  использование  моих  персональных  данных,

содержащихся в настоящем заявлении и представленных мною документах

____________ 20___   ___________________   ______________________________

   (дата)                 (подпись)                   (ФИО)

Заявление принял: ____________________