Приложение N 2. Форма отчета по фактическим расходам

Приложение N 2
к Порядку предоставления субсидии в
целях возмещения недополученных
доходов юридическим лицам, созданным
и наделенным органами местного
самоуправления статусом
специализированной службы по
вопросам похоронного дела, в связи с
оказанием услуг по захоронению
умерших (погибших)

                  Форма отчета по фактическим расходам

                      Отчет по фактическим расходам

           ____________________________________________________

                         наименование получателя

                      за ________________ 201__ год

                             (период)

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии) умершего (погибшего)	Дата смерти / обнаружения умершего (погибшего)	Категория умершего (погибшего)	Сумма недополученных доходов, рублей
1	2	3	4	5
1.

Руководитель организации                                     И.О. Фамилия

                                      (подпись)    (отчество при наличии)

Главный бухгалтер                                            И.О. Фамилия

                                      (подпись)    (отчество при наличии)

(Ф.И.О. исполнителя)