Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Постановлением Правительства Ямало-Ненецкого автономного округа от 17 июня 2016 г. N 566-П в настоящее приложение внесены изменения
Приложение
к Правилам
направления средств (части средств)
реабилитационного сертификата
для ребёнка-инвалида
(с изменениями от 17 июня 2016 г.)
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
В государственное казённое учреждение
Ямало-Ненецкого автономного округа
"Центр социальных технологий
Ямало-Ненецкого автономного округа"
ЗАЯВЛЕНИЕ
о распоряжении средствами (частью средств)
реабилитационного сертификата
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
1. Адрес места жительства:
_________________________________________________________________________
(указывается адрес регистрации по месту жительства, телефон)
Наименование документа, удостоверяющего личность |
|
Дата выдачи |
|
Номер документа |
|
Дата рождения |
|
Кем выдан |
|
Место рождения |
|
Наименование документа, подтверждающего полномочия доверенного лица |
|
||
Номер документа |
|
Дата выдачи |
|
Кем выдан |
|
2. Адрес электронной почты: ________________________________________
3. Сведения о ребенке-инвалиде: ____________________________________
(фамилия, имя, отчество)
_________________________________________________________________________
(адрес регистрации по месту жительства, телефон)
Наименование документа, удостоверяющего личность |
|
Дата выдачи |
|
Номер документа |
|
Дата рождения |
|
Кем выдан |
|
Место рождения |
|
4. Прошу направить средства (часть средств) реабилитационного
сертификата для оплаты услуг по медицинской реабилитации или
абилитации в виде восстановительной терапии и (или) реконструктивной
хирургии (нужное подчеркнуть) на ребенка-инвалида
в размере _______________________________________________________________
_______________________________________________ руб. _______________ коп.
(сумма прописью)
в соответствии с реквизитами, указанными в приложении к настоящему
заявлению.
Настоящим заявлением подтверждаю:
родительских прав в отношении ребенка, в связи с которым возникло
право на реабилитационный сертификат,___________________________________;
(указать - не лишалась(ся) (лишалась(ся))
умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против личности в
отношении ребенка-инвалида, ____________________________________________;
(указать - не совершала (не совершал), совершала (совершал))
решение об отмене усыновления ребенка, в связи с которым возникло право
на реабилитационный сертификат, ________________________________________;
(указать - не принималось (принималось))
решение об ограничении в родительских правах в отношении ребенка, в связи
с которым возникло право на реабилитационный сертификат, _______________;
(указать - не принималось (принималось))
решение об отобрании ребенка, в связи с которым возникло право на
реабилитационный сертификат ____________________________________________.
(указать - не принималось (принималось))
С Правилами направления средств (части средств) реабилитационного
сертификата для ребенка-инвалида ознакомлен(а).
__________________________________________
(подпись заявителя)
Об ответственности за достоверность представленных сведений
предупреждена (предупрежден).
_________________________________________.
(подпись заявителя)
_________________ _______________________________
Дата Подпись заявителя
К заявлению прилагаю следующие документы: | |
Перечень | |
1. |
4. |
2. |
5. |
3. |
6. |
Я согласен(а) на обработку моих персональных данных при проведении
сверки с данными различных органов государственной власти, иных
государственных органов, органов местного самоуправления, а также
юридических лиц независимо от их организационно-правовых форм и форм
собственности.
Ознакомлен(а), что в любое время вправе обратиться с письменным
заявлением о прекращении действия настоящего согласия.
______________________________________
(подпись заявителя)
Расписка-уведомление
Заявление и документы гр. __________________________________________
Регистрационный номер заявления |
Принял |
|
Дата приема заявления |
Фамилия специалиста и подпись |
|
|
|
|
-------------------------------------------------------------------------
(линия отреза)
Расписка-уведомление
Заявление и документы гр. __________________________________________
Регистрационный номер заявления |
Принял |
|
Дата приема заявления |
Фамилия специалиста и подпись |
|
|
|
|
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.