Приложение N 1. Реабилитационный сертификат

Приложение N 1
к Порядку
выдачи реабилитационного
сертификата для ребенка-инвалида

                                ФОРМА

                    РЕАБИЛИТАЦИОННОГО СЕРТИФИКАТА

                           Лицевая сторона

                         РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ

                   ЯМАЛО-НЕНЕЦКИЙ АВТОНОМНЫЙ ОКРУГ

                     РЕАБИЛИТАЦИОННЫЙ СЕРТИФИКАТ

                                                                  N _____

    Настоящим реабилитационным сертификатом удостоверяется, что _________

_________________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество владельца

_________________________________________________________________________

             реабилитационного сертификата, данные документа,

_________________________________________________________________________

                     удостоверяющего личность владельца)

_________________________________________________________________________

имеет право    на   получение  средств  реабилитационного  сертификата  в

соответствии    с    Порядком    выдачи    реабилитационного  сертификата

ребенку-инвалиду в размере ______________________________________________

                              (стоимость реабилитационного сертификата

_________________________________________________________________________

                           (цифрами и прописью)

     На ребенка-инвалида ________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество ребенка, в связи с которым

                         возникло право на реабилитационный сертификат)

     Настоящий  реабилитационный сертификат выдан  на  основании  решения

от "_____" ____________ 20____ г. N _____________________________________

        (дата и номер решения о выдаче реабилитационного сертификата)

     Дата выдачи настоящего реабилитационного сертификата "_" ____ 20_ г.

     Руководитель учреждения __________________ _________________________

                                 (подпись)        (расшифровка подписи)

МП

                           Оборотная сторона

     Владелец реабилитационного сертификата

     1. <*> _____________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество владельца реабилитационного сертификата,

_________________________________________________________________________

               данные документа, удостоверяющего личность владельца)

_________________________________________________________________________

     2. <*> _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество владельца реабилитационного сертификата,

_________________________________________________________________________

            данные документа, удостоверяющего личность владельца)

_________________________________________________________________________

     3. <*> _____________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество ребенка-инвалида,

_________________________________________________________________________

        данные документа, удостоверяющего личность ребенка-инвалида)

_________________________________________________________________________

     4. <*> _____________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество ребенка-инвалида,

_________________________________________________________________________

        данные документа, удостоверяющего личность ребенка-инвалида)

________________________________________________________________________.

--------------------------------

     <*>  Заполняется  Центром  социальных  технологий в случае изменения

фамилии,    имени,   отчества  владельца  реабилитационного  сертификата,

ребенка-инвалида,  данных  документа,  удостоверяющего личность, в случае

перехода права на реабилитационный сертификат на ребенка-инвалида.