Приложение N 1. Заявление о предоставлении дополнительной поддержки

Приложение N 1
к Порядку предоставления
дополнительной поддержки
гражданам, лишившимся в результате
пожара принадлежащих им на праве
собственности жилых помещений,
расположенных в признанном
аварийным и подлежащим сносу
доме N 38 микрорайона 7
города Губкинского

                                   В Администрацию города Губкинского

                                   от гражданина(ки) ____________________

                                   проживающего(ей) по адресу:

                                   г. Губкинский, мкр. ____ д.____ кв.___

                                   зарегистрированного(ой) по адресу:

                                   г. Губкинский, мкр. ____ д.____ кв.___

                                Заявление

     Прошу предоставить мне _____________________________________________

паспорт, выданный ________________________ "___"_________________________

_____________ г. дополнительную поддержку в рамках Порядка предоставления

дополнительной   поддержки  гражданам,  лишившимся  в  результате  пожара

принадлежащих  им на праве собственности жилых помещений, расположенных в

признанном аварийным и подлежащим сносу доме N 38  микрорайона  7  города

Губкинского.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

                 (наименование документа, кем и когда выдан)

2. ______________________________________________________________________

                 (наименование документа, кем и когда выдан)

3. ______________________________________________________________________

                 (наименование документа, кем и когда выдан)

4. ______________________________________________________________________

                 (наименование документа, кем и когда выдан)

5. ______________________________________________________________________

                 (наименование документа, кем и когда выдан)

6. ______________________________________________________________________

                 (наименование документа, кем и когда выдан)

7. ______________________________________________________________________

                 (наименование документа, кем и когда выдан)

8. ______________________________________________________________________

                 (наименование документа, кем и когда выдан)

9. ______________________________________________________________________

                 (наименование документа, кем и когда выдан)

10. _____________________________________________________________________

                 (наименование документа, кем и когда выдан)

     С условиями, содержащимися в Порядке  предоставления  дополнительной

поддержки гражданам, лишившимся в результате пожара принадлежащих  им  на

праве собственности жилых помещений, расположенных в признанном аварийным

и   подлежащим   сносу   доме   N 38  микрорайона  7  города  Губкинского

ознакомлен(а) и обязуюсь их выполнять.

__________________________________________ __________ ___________________

        фамилия, имя, отчество             полностью     подпись дата