Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Административному регламенту
департамента образования
Администрации города Салехарда
по предоставлению государственной
услуги "Выдача разрешения на
раздельное проживание попечителей
и их несовершеннолетних подопечных"

                                      Начальнику департамента образования

                                      Администрации города Салехарда

                                      от гражданина(ки)__________________

                                      ___________________________________

                                      зарегистрированного(ой) по адресу

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      Телефон:___________________________

                                      паспорт: серия ________N __________

                                      выдан _____________________________

                                      от "____" _______________________г.

                               Заявление

     Прошу  разрешить  мне  раздельное  проживание  с  несовершеннолетним

подопечным _____________________________________________________________,

                  (фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения)

в отношении,  которого мною  установлено попечительство на  безвозмездной

основе (на возмездной основе) на основании ______________________________

_________________________________________________________________________

       (реквизиты документов, устанавливающих опеку (попечительство)

_________________________________________________________________________

в связи с тем, что ______________________________________________________

                   (указываются причины, по которым совместное проживание

                         несовершеннолетнего с попечителем невозможно)

К заявлению прилагаются следующие документы:

1._________________________________________

2._________________________________________

3._________________________________________

     В  соответствии  с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ

"О    персональных    данных",    даю    согласие   на  обработку  (сбор,

систематизацию,    накопление,    хранение,    уточнение,  использование,

распространение    (в    том    числе   передачу  данных)  обезличивание,

блокирование,   уничтожение)  моих  персональных  данных  и  персональных

данных  моего  подопечного, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых

документах.   Срок  действия  согласия:  до  достижения  целей  обработки

персональных  данных или до момента утраты необходимости в их достижении.

Мне  известно,  что данное согласие может быть отозвано мною в письменной

форме.

"___"____________ 20___ г.         __________________ ___________________

                                         подпись          расшифровка