Приложение N 4. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности реорганизованного юридического лица

Приложение N 4
Утверждена
приказом департамента образования
Ямало-Ненецкого автономного округа
от 20 июля 2015 г. N 1224

                            ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

                                    Директору департамента образования

                                    Ямало-Ненецкого автономного округа

                                    _____________________________________

                                                 (Ф.И.О.)

                                    от __________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                       руководителя лицензиата или иного

                                    _____________________________________

                                       лица, имеющего право действовать

                                             от имени лицензиата)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

              о переоформлении лицензии на осуществление

     образовательной деятельности реорганизованного юридического лица

        (утв. приказом Департамента образования Ямало-Ненецкого

             автономного округа от 20 июля 2015 г. N 1224)

Прошу переоформить лицензию на осуществление образовательной деятельности

от ____ ________________ 20___ г. N ______________, серия ______________,

номер бланка приложения ________________________________________ выданную

_________________________________________________________________________

                   (наименование лицензирующего органа)

в связи с реорганизацией лицензиата в форме -

                      (указываются основания для переоформления лицензии)

      (формы реорганизации: преобразование, присоединение, слияние)

_________________________________________________________________________

(указывается наименование реорганизованного(реорганизованных) лицензиатов

_________________________________________________________________________

      (указываются реквизиты лицензии (лицензий) на осуществление

_________________________________________________________________________

   образовательной деятельности, выданной (выданных) реорганизованному

_________________________________________________________________________

                (реорганизованным) лицензиату (лицензиатам)

Полное и (в случае,  если имеется) сокращенное  наименование (в том числе

фирменное наименование) лицензиата ______________________________________

                            (указывается полное и (в случае если имеется)

_________________________________________________________________________

 сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование лицензиата)

Организационно-правовая форма лицензиата ________________________________

_________________________________________________________________________

Место нахождения лицензиата _____________________________________________

                          (указывается адрес места нахождения лицензиата)

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности:

_________________________________________________________________________

(указываются адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной

_________________________________________________________________________

  деятельности лицензиата, за исключением адреса (адресов) места (мест)

      осуществления образовательной деятельности по дополнительным

_________________________________________________________________________

              профессиональным программам, основным программам

                         профессионального обучения)

Адрес (адреса),  по  которому  (которым)  лицензиат  намерен осуществлять

образовательную деятельность: ___________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес (адреса),    по    которому    (которым)    лицензиатом  прекращена

образовательная деятельность: ___________________________________________

_________________________________________________________________________

Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН)

_________________________________________________________________________

Данные    документа,   подтверждающего  факт  внесения  записи  в  Единый

государственный реестр юридических лиц __________________________________

                   (указываются реквизиты свидетельства о государственной

_________________________________________________________________________

  регистрации лицензиата с указанием адреса места нахождения органа,

 осуществляющего государственную регистрацию (в случае внесения изменений

_________________________________________________________________________

   в учредительный документ указываются реквизиты всех соответствующих

    листов записи Единого государственного реестра юридических лиц с

_________________________________________________________________________

        указанием адреса места нахождения органа, осуществляющего

                      государственную регистрацию)

Идентификационный номер налогоплательщика _______________________________

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе _____

_________________________________________________________________________

(указываются код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом

_________________________________________________________________________

               органе, реквизиты свидетельства о постановке на

                          налоговый учет лицензиата)

Сведения   о  гражданах,  являющихся  учредителями  соискателя  лицензии,

планирующего    осуществлять  образовательную  деятельность  по  основным

программам  профессионального  обучения  для  работы  в  качестве частных

детективов,    частных    охранников  и  дополнительным  профессиональным

программам    руководителей    частных   охранных  организаций,  а  также

гражданах,    являющихся    учредителями    (участниками)    организаций,

выступающих  в  качестве  учредителей  соискателя  лицензии, планирующего

осуществлять    образовательную    деятельность  по  основным  программам

профессионального  обучения  для  работы  в  качестве частных детективов,

частных    охранников    и   дополнительным  профессиональным  программам

руководителей частных охранных организаций ______________________________

                                 (указываются сведения, подтверждающие их

_________________________________________________________________________

 соответствие требованиям, предусмотренным статьей 15.2 Закона Российской

_________________________________________________________________________

 Федерации от 11 марта 1992 г. N 2487-1 "О частной детективной и охранной

                    деятельности в Российской Федерации")

на оказание  образовательных услуг по реализации образовательных программ

по    видам    образования,    по  уровням  образования,  по  профессиям,

специальностям,    направлениям    подготовки    (для   профессионального

образования), подвидам дополнительного образования:

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1	2
1.
2.

Профессиональное образование
N п/п	Код профессий, специальностей и направлений подготовки	Наименование профессий, специальностей и направлений подготовки	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1	2	3	4	5
1.
2.

Профессиональное обучение

Дополнительное образование
N п/п	Подвид
1	2
1.
2.

Номер телефона (факса) лицензиата _______________________________________

Адрес электронной почты лицензиата (при наличии) ________________________

Полное и  (в  случае,  если  имеется)  сокращенное  наименование  и место

нахождения филиала реорганизованного юридического лица: _________________

                           (указывается полное и (в случае, если имеется)

_________________________________________________________________________

        сокращенное наименование и адрес места нахождения филиала

                 реорганизованного юридического лица)

Адрес (адреса)  места (мест) осуществления  образовательной  деятельности

филиала реорганизованного юридического лица: ____________________________

_________________________________________________________________________

Адрес (адреса)  места (мест) осуществления  образовательной  деятельности

филиала   реорганизованного  юридического  лица,  по  которому  (которым)

лицензиат намерен осуществлять образовательную деятельность:_____________

_________________________________________________________________________

Адрес (адреса)  места  (мест)  осуществления образовательной деятельности

филиала   реорганизованного  юридического  лица,  по  которому  (которым)

лицензиатом прекращена образовательная деятельность: ____________________

_________________________________________________________________________

Данные документа  о постановке лицензиата  на учет  в налоговом органе по

месту нахождения филиала ________________________________________________

                       (указывается код причины и дата постановки на учет

_________________________________________________________________________

                  лицензиата в налоговом органе, реквизиты

_________________________________________________________________________

          уведомления о постановке лицензиата на налоговый учет)

на оказание  образовательных услуг по реализации образовательных программ

по    видам    образования,    по  уровням  образования,  по  профессиям,

специальностям,    направлениям    подготовки    (для   профессионального

образования), подвидам дополнительного образования:

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1	2
1.
2.

Профессиональное образование
N п/п	Код профессий, специальностей и направлений подготовки	Наименование профессий, специальностей и направлений подготовки	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1	2	3	4	5
1.
2.

Профессиональное обучение

Дополнительное образование
N п/п	Подвид
1	2
1.
2.

Номер телефона (факса) филиала лицензиата _______________________________

Адрес электронной почты филиала лицензиата (при наличии) ________________

Реквизиты  документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины

за    предоставление    государственной    услуги,  либо  иные  сведения,

подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины: ___________

_________________________________________________________________________

Прошу направлять  уведомления о  процедуре лицензирования  в  электронной

форме:

да/нет __________________________________________________________________

Дата заполнения ___ ____________ 20__ г.

----------------------- --------------------- ---------------------------

      (должность              (подпись          (фамилия, имя, отчество

     руководителя           руководителя             (при наличии)

 лицензиата или иного      лицензиата или       руководителя лицензиата

 лица, имеющего право        иного лица,       или иного лица, имеющего

 действовать от имени      имеющего право        право действовать от

      лицензиата)          действовать от          имени лицензиата)

                          имени лицензиата)

М.П.