Приложение N 18. Заявление о предоставлении дубликата лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности

Информация об изменениях:

Приказом Департамента образования Ямало-Ненецкого автономного округа от 6 февраля 2017 г. N 167 настоящий приказ дополнен приложением N 18

Приложение N 18
Утверждена
приказом департамента образования
Ямало-Ненецкого автономного округа
от 20 июля 2015 г. N 1224

                            ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

                                      Директору департамента образования

                                      Ямало-Ненецкого автономного округа

                                      ___________________________________

                                                    (Ф.И.О.)

                                      от ________________________________

                                             (фамилия, имя, отчество

                                            (при наличии) руководителя

                                      ___________________________________

                                      соискателя лицензии или иного лица,

                                      имеющего право действовать от имени

                                              соискателя лицензии)

                               Заявление

         о предоставлении дубликата лицензии (временной лицензии)

               на осуществление образовательной деятельности

     Прошу    выдать    дубликат    лицензии    (временной  лицензии)  на

осуществление    образовательной    деятельности    и   (или)  приложения

(приложений)  N  ______  к лицензии (временной лицензии) на осуществление

образовательной  деятельности  от ____ ____ 20___ г. N ___, серия  _____,

деятельности от ____ _______ 20___ г. N __________, серия    ___________,

номер бланка приложения ___________________________,

_________________________________________________________________________

(указывается полное и (в случае если имеется) сокращенное наименование, в

_________________________________________________________________________

             том числе фирменное наименование лицензиата)

Организационно-правовая форма лицензиата ________________________________

_________________________________________________________________________

Место нахождения лицензиата _____________________________________________

                          (указывается адрес места нахождения лицензиата)

Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН)

_________________________________________________________________________

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

_________________________________________________________________________

(указываются код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом

      органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет

                                  лицензиата)

В связи _________________________________________________________________

         (утратой лицензии на осуществление образовательной деятельности

_________________________________________________________________________

 и (или) приложения (приложений) к ней, порчей лицензии на осуществление

      образовательной деятельности и (или) приложения (приложений)

                              (нужное вписать)

Номер телефона (факса) лицензиата _______________________________________

Адрес электронной почты лицензиата (при наличии) ________________________

Реквизиты  документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины

за  предоставление  дубликата  лицензии  на осуществление образовательной

деятельности ____________________________________________________________

Прошу  направить  дубликат лицензии (временной лицензии) на осуществление

образовательной  деятельности  и (или)  приложения  (приложений)  к ней в

форме электронного документа: да/нет

_________________________________________________________________________

Дата заполнения ____ ______________ 20__ г.

----------------------- --------------------- ---------------------------

      (должность              (подпись          (фамилия, имя, отчество

     руководителя           руководителя             (при наличии)

 лицензиата или иного      лицензиата или       руководителя лицензиата

 лица, имеющего право        иного лица,       или иного лица, имеющего

 действовать от имени      имеющего право        право действовать от

      лицензиата)          действовать от          имени лицензиата)

                          имени лицензиата)

М.П.