Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Департамента образования Ямало-Ненецкого автономного округа от 20 июля 2015 г. N 1224 "Об утверждении форм документов, используемых департаментом образования Ямало-Ненецкого автономного округа при лицензировании образовательной деятельности"
- Приложение N 5. Заявление индивидуального предпринимателя о переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности
Приложение N 5. Заявление индивидуального предпринимателя о переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности
Информация об изменениях:
Приказом Департамента образования Ямало-Ненецкого автономного округа от 12 апреля 2017 г. N 485 настоящее приложение изложено в новой редакции
Приложение N 5
Утверждена
приказом департамента образования
Ямало-Ненецкого автономного округа
от 20 июля 2015 г. N 1224
(с изменениями от 12 апреля 2017 г.)
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
Директору департамента образования
Ямало-Ненецкого автономного округа
_________________________________________
(Ф.И.О.)
от ______________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
индивидуального предпринимателя или
_________________________________________
иного лица, имеющего право действовать
от имени индивидуального предпринимателя)
Заявление
индивидуального предпринимателя о переоформлении лицензии
на осуществление образовательной деятельности
Прошу переоформить лицензию на осуществление образовательной деятельности
или приложение (приложения) N _______________ к лицензии на осуществление
образовательной деятельности от _____ ____________ 20___ г. N __________,
серия _____________, номер бланка приложения ___________________________,
выданную (выданные) _____________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
в связи с* ______________________________________________________________
(указываются основания для переоформления лицензии)
Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального
предпринимателя: ________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Организационно-правовая форма ___________________________________________
Место жительства ________________________________________________________
(указывается адрес места жительства индивидуального
предпринимателя)
Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности:
_________________________________________________________________________
(указываются адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной
_________________________________________________________________________
деятельности лицензиата, за исключением адреса (адресов) места (мест) за
_________________________________________________________________________
исключением адреса (адресов) места (мест) осуществления образовательной
_________________________________________________________________________
деятельности по основным программам профессионального обучения)
Адрес (адреса), по которому (которым) лицензиат намерен осуществлять
образовательную деятельность:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Адрес (адреса), по которому (которым) лицензиатом прекращена
образовательная деятельность:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Основной государственный регистрационный номер индивидуального
предпринимателя (ОГРНИП) ________________________________________________
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об
индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр
индивидуальных предпринимателей _________________________________________
(указываются реквизиты свидетельства о
_________________________________________________________________________
государственной регистрации физического лица в качестве индивидуального
_________________________________________________________________________
предпринимателя, с указанием адреса места нахождения органа,
_________________________________________________________________________
осуществляющего государственную регистрацию)
Идентификационный номер налогоплательщика _______________________________
Данные документа о постановке индивидуального предпринимателя на учет в
налоговом органе ________________________________________________________
(указываются код причины и дата постановки на учет
_________________________________________________________________________
индивидуального предпринимателя в налоговом органе, реквизиты
_________________________________________________________________________
свидетельства о постановке на налоговый учет)
Сведения о виде деятельности (ОКВЭД):
Основной ______________________ _________________________________________
код наименование
Дополнительный ________________ _________________________________________
код наименование
Сведения о гражданах, являющихся учредителями соискателя лицензии,
планирующего осуществлять образовательную деятельность по основным
программам профессионального обучения для работы в качестве частных
детективов, частных охранников и дополнительным профессиональным
программам руководителей частных охранных организаций, а также
гражданах, являющихся учредителями (участниками) организаций,
выступающих в качестве учредите лей соискателя лицензии, планирующего
осуществлять образовательную деятельность по основным программам
профессионального обучения для работы в качестве частных детективов,
частных охранников и дополнительным профессиональным программам
руководителей частных охранных организаций ______________________________
(указываются сведения,
_________________________________________________________________________
подтверждающие их соответствие требованиям, предусмотренным статьей 15.2
_________________________________________________________________________
Закона Российской Федерации от 11 марта 1992 г. N 2487-1 "О частной
_________________________________________________________________________
детективной и охранной деятельности в Российской Федерации")
на оказание образовательных услуг по реализации образовательных
программ по видам образования, по уровням образования, по профессиям,
специальностям, направлениям подготовки (для профессионального
образования), подвидам дополнительного образования:
|
Общее образование | |
|
N п/п |
Уровень образования |
|
1 |
2 |
|
1. |
|
|
2. |
|
|
Профессиональное обучение |
|
Дополнительное образование | |
|
N п/п |
Подвид |
|
1 |
2 |
|
1. |
|
|
2. |
|
Дата, с которой фактически прекращена образовательная деятельность
по одному адресу или нескольким адресам мест ее осуществления, указанным
в приложении (приложениях) к лицензии на осуществление образовательной
деятельности: _____ _________________ 20___ г.
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной
пошлины за переоформление лицензии (приложения к лицензии) на
осуществление образовательной деятельности:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Реквизиты документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве
собственности зданий, строений, сооружений, помещений и территорий в
каждом из мест осуществления образовательной деятельности:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Реквизиты выданного в установленном порядке
санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным
правилам зданий, строений, сооружений, помещений, оборудования и иного
имущества, необходимых для осуществления образовательной деятельности:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Реквизиты заключения о соответствии объекта защиты обязательным
требованиям пожарной безопасности при осуществлении образовательной
деятельности:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Реквизиты заключения Управления государственной инспекцией
безопасности дорожного движения УМВД России по Ямало-Ненецкому
автономному округу установленным требованиям (при наличии
образовательных программ подготовки водителей автомототранспортных
средств):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Номер телефона (факса) лицензиата _______________________________________
Адрес электронной почты лицензиата (при наличии) ________________________
Прошу направлять уведомления о процедуре лицензирования в
электронной форме:
да/нет __________________________________________________________________
------------------------- ------------------------
(подпись (фамилия, имя, отчество
лицензиата или иного (при наличии)
лица, имеющего право лицензиата или иного
действовать от имени лица, имеющего право
лицензиата) действовать от имени
лицензиата)
М.П. (при наличии)
* Основания для переоформлении лицензии и (или) приложения к
лицензии
а) изменением места жительства лицензиата;
б) изменением имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества
лицензиата;
в) изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность
лицензиата;
г) намерением осуществлять образовательную деятельность по адресу
(адресам) места (мест) осуществления образовательной деятельности,
неуказанному (неуказанных) в приложении (приложениях) к лицензии на
осуществление образовательной деятельности;
д) прекращением образовательной деятельности по одному адресу или
нескольким адресам мест ее осуществления, указанному (указанным) в
приложении (приложениях) к лицензии (временной лицензии) на
осуществление образовательной деятельности;
е) намерением оказывать образовательные услуги по реализации новых
образовательных программ, не указанных в приложении к лицензии;
ж) прекращением оказания образовательных услуг по реализации
образовательной (образовательных) программы (программ), указанной
(указанных) в приложении к лицензии на осуществление образовательной
деятельности;
з) необходимостью исключения из приложения (приложений) к лицензии
вида образования, уровня образования, профессии (профессий),
специальности (специальностей), направлений подготовки (для
профессионального образования), подвида дополнительного образования, в
связи с прекращением образовательной деятельности.