Приложение N 2. Заявление индивидуального предпринимателя о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности

Информация об изменениях:

Приказом Департамента образования Ямало-Ненецкого автономного округа от 12 апреля 2017 г. N 485 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
Утверждена
приказом департамента образования
Ямало-Ненецкого автономного округа
от 20 июля 2015 г. N 1224
(с изменениями от 12 апреля 2017 г.)

                            ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

                                      Директору департамента образования

                                      Ямало-Ненецкого автономного округа

                                      ___________________________________

                                                 (Ф.И.О.)

                                      от ________________________________

                                           (фамилия, имя, отчество (при

                                             наличии) индивидуального

                                      ___________________________________

                                        предпринимателя или иного лица,

                                      имеющего право действовать от имени

                                       индивидуального предпринимателя)

                                Заявление

             индивидуального предпринимателя о предоставлении

          лицензии на осуществление образовательной деятельности

Соискатель лицензии: ____________________________________________________

                         (указать фамилию, имя, отчество (при наличии)

                                 индивидуального предпринимателя)

документ, удостоверяющий личность, серия __________ N ____________, выдан

"___" ____________ _____ года ___________________________________________

                                              (кем выдан)

просит   предоставить    лицензию    на   осуществление   образовательной

деятельности.

Место жительства ________________________________________________________

     (указывается адрес места жительства индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

Адрес (адреса)  места (мест)  осуществления  образовательной деятельности

соискателя лицензии _____________________________________________________

                   (указываются адрес (адреса) места (мест) осуществления

_________________________________________________________________________

   образовательной деятельности, по которому (которым) индивидуальный

_________________________________________________________________________

  предприниматель намерен осуществлять образовательную деятельность, за

_________________________________________________________________________

 исключением адреса (адресов) места (мест) осуществления образовательной

_________________________________________________________________________

    деятельности по основным программам профессионального обучения)

Основной    государственный    регистрационный   номер    индивидуального

предпринимателя (ОГРНИП) ________________________________________________

Данные    документа,    подтверждающего    факт    внесения  сведений  об

индивидуальном    предпринимателе    в    Единый  государственный  реестр

индивидуальных предпринимателей _________________________________________

                                 (указываются реквизиты свидетельства о

_________________________________________________________________________

 государственной регистрации физического лица в качестве индивидуального

_________________________________________________________________________

      предпринимателя, с указанием адреса места нахождения органа,

_________________________________________________________________________

                осуществляющего государственную регистрацию)

Идентификационный номер налогоплательщика _______________________________

Данные документа о постановке  индивидуального  предпринимателя на учет в

налоговом органе ________________________________________________________

       (указывается код причина и дата постановки на учет индивидуального

_________________________________________________________________________

     предпринимателя в налоговом органе, реквизиты свидетельства

_________________________________________________________________________

    о постановке индивидуального предпринимателя на налоговый учет)

Сведения о виде деятельности (ОКВЭД):

Основной ______________________ _________________________________________

                 код                          наименование

Дополнительный ________________ _________________________________________

                    код                       наименование

на оказание  образовательных услуг по реализации образовательных программ

по    видам    образования,    по  уровням  образования,  по  профессиям,

специальностям,    направлениям    подготовки    (для   профессионального

образования), подвидам дополнительного образования:

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1	2
1.
2.

Профессиональное обучение

Дополнительное образование
N п/п	Подвид
1	2
1.
2.

     Реквизиты  документа,  подтверждающего  факт  уплаты государственной

пошлины  за  предоставление  лицензии  на  осуществление  образовательной

деятельности:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Реквизиты  документов,  подтверждающих наличие у соискателя лицензии

на    праве  собственности  зданий,  строений,  сооружений,  помещений  и

территорий в каждом из мест осуществления образовательной деятельности:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Реквизиты        выданного        в        установленном     порядке

санитарно-эпидемиологического    заключения   о  соответствии  санитарным

правилам  зданий,  строений,  сооружений, помещений, оборудования и иного

имущества, необходимых для осуществления образовательной деятельности:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Реквизиты  заключения  о  соответствии  объекта  защиты обязательным

требованиям   пожарной  безопасности  при  осуществлении  образовательной

деятельности:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Реквизиты    заключения    Управления    государственной  инспекцией

безопасности    дорожного    движения   УМВД  России  по  Ямало-Ненецкому

автономному     округу    установленным    требованиям    (при    наличии

образовательных    программ   подготовки  водителей  автомототранспортных

средств):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Номер телефона (факса) соискателя лицензии ______________________________

Адрес электронной почты соискателя лицензии (при наличии) _______________

     Прошу   направлять   уведомления   о   процедуре   лицензирования  в

электронной форме:

да/нет __________________________________________________________________

Дата заполнения ____ ______________ 20__ г.

                      -------------------------  ------------------------

                              (подпись           (фамилия, имя, отчество

                           индивидуального            (при наличии)

                         предпринимателя или         индивидуального

                        иного лица, имеющего       предпринимателя или

                        право действовать от      иного лица, имеющего

                        имени индивидуального     право действовать от

                          предпринимателя)        имени индивидуального

                                                    предпринимателя)

М.П. (при наличии)