Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения (о продлении срока действия разрешения, о переоформлении разрешения)

Приложение N 1
к Административному регламенту
Администрации муниципального
образования Надымский район
по предоставлению муниципальной
услуги "Выдача разрешений на право
организации розничных рынков"

                                           В Администрацию муниципального

                                           образования Надымский район

                                заявление

                о выдаче разрешения (о продлении срока

           действия разрешения, о переоформлении разрешения)

     Прошу    выдать    разрешение  (продлить  срок  действия  разрешения

/переоформить    разрешение)    на  право  организации  розничного  рынка

юридическому лицу

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (полное  и сокращенное (если имеется) наименование, в т.ч. фирменное

                  наименование, организационно-правовая форма)

1. Место нахождения юридического лица: индекс ____________ город ________

улица __________________________ N дома _______ N офиса _________________

контактный телефон ______________________________________________________

Ф.И.О. руководителя _____________________________________________________

Почтовый адрес: индекс ____________ город ___________ улица _____________

N дома __ N офиса ____ телефон ________ адрес электронной почты _________

2. ______________________________________________________________________

   (государственный регистрационный номер записи о создании юридического

       лица и данные документа, подтверждающие факт внесения сведений

    о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц)

3. ______________________________________________________________________

      (идентификационный номер налогоплательщика и данные документа о

          постановке юридического лица на учет в налоговом органе)

4. ______________________________________________________________________

     (место нахождения объекта или объектов недвижимости, расположенных

        на территории, в пределах которой предполагается организовать

                               розничный рынок)

Запрашиваемый срок действия разрешения __________________________________

Тип рынка _______________________________________________________________

Подпись представителя заявителя ___________________ Дата ________________

М.П.