Приложение N 1. Заявка на получение гранта

Приложение N 1
к порядку
предоставления грантов в
системе образования
Ямало-Ненецкого
автономного округа

                             ФОРМА ЗАЯВКИ

                                ЗАЯВКА

                         на получение гранта

                          I. Титульный лист

1	2	3
1.	Соискатель гранта (название организации (для юридического лица), фамилия, имя, отчество (для физического лица)
2.	Организационно-правовой статус соискателя
3.	Название номинации конкурса
4.	Полное название инновационного проекта (программы) (далее - проект (программа)
5.	Период реализации проекта (программы) (дата начала - дата окончания)
6.	Адрес сайта, на котором размещена (будет размещена) информация о проекте (программе), в том числе о ходе реализации
7.	Ф.И.О. лица, ответственного за представление и размещение информации по реализации проекта (программы) на сайте
8.	Общий бюджет проекта (программы)
9.	Сумма запрашиваемого финансирования
10.	Ф.И.О. бухгалтера, ответственного за представление финансового отчета по реализации гранта (для юридического лица)
11.	Ф.И.О. ответственного за представление содержательного отчета по реализации проекта (программы)
12.	Получение гранта за последние 2 года с указанием названия проекта (программы), наименования мероприятия (конкурса), года финансирования

                   II. Информация о соискателе гранта

1	2	3
1.	Адрес (юридический, фактический)
2.	Телефон/факс (с указанием кода)
3.	Адрес электронной почты
4.	Адрес сайта
5.	Ф.И.О. руководителя организации, телефон, адрес электронной почты (для юридического лица)
6.	Ф.И.О. бухгалтера организации, телефон, адрес электронной почты (для юридического лица)
7.	Ф.И.О. руководителя проекта (программы), телефон, адрес электронной почты
8.	Ф.И.О. основных исполнителей проекта (программы), должность (обязанности) в проекте, место работы, занимаемая должность

                       III. Смета проекта (программы)

                           Пояснительная записка

Название статьи расходов	Название вида расходов	Количество	Стоимость	Общая сумма расходов
				средства гранта	другие источники финансирования
1	2	3	4	5	6
1. Разработка и внедрение инновационных образовательных продуктов, учебно-методических пособий, программ
2. Приобретение учебного оборудования и сопутствующие расходы
3. Приобретение программных средств
Всего

Дата подачи заявки ________________

Настоящим подтверждаю достоверность представленной информации:

Подпись руководителя проекта        ________________/___________________/

Подпись руководителя организации    ________________/___________________/

(для юридического лица)

                                  МП

     В  порядке  и  на  условиях,  определенных Федеральным законом от 27

июля  2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", выражаю уполномоченному

органу  согласие  на обработку персональных данных, указанных в заявке на

получение гранта.

Подпись _______________/________________/

            (для физического лица)