Приложение N 3. Образец заполнения рекомендуемой формы заявления для предоставления муниципальной услуги

Приложение N 3
к Административному регламенту
Администрации муниципального образования
Надымский район по предоставлению
муниципальной услуги "Перевод жилого помещения
в нежилое помещение или нежилого
помещения в жилое помещение"

              Образец заполнения рекомендуемой формы заявления

                    для предоставления муниципальной услуги

                            В Администрацию МО Надымский район

                            ________Иванова Ивана Ивановича______________

                                  Ф.И.О. (последнее - при наличии)

                                физического лица, паспортные данные,

                            паспорт 1234 N 123456________________________

                              полное наименование, ИНН юридического лица,

                                   Ф.И.О (последнее - при наличии)

                              представителя, паспортные данные, реквизиты

                                               документа,

                            по доверенности от Федорова Федора Федоровича

                                  подтверждающего его полномочия,

                            ______________г. Урюпинск,___________________

                                  место жительства (пребывания)

                                      (для физических лиц)

                            проспект Вернадского д. 23, кв. 1____________

                                        юридический адрес

                                       (для юридических лиц)

                            почтовый адрес:

                            г. Надым, набережная 23, кв. 36______________

                            тел: ______________+71234567890______________

                            заявление

о переводе ____________жилого________ помещения в ____нежилое__ помещение

            (указать жилого/нежилого)        (указать нежилое/жилое)

Иванова Ивана        Ивановича (паспорт 1234 N 123456), от имени которого

действует Федоров    Федор Федорович (паспорт 5678 N 789101) на основании

доверенности от 01.03.2017 N 1-508_______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (Указывается собственник помещения. Для физических лиц указываются ФИО

(последнее - при наличии), реквизиты документа, удостоверяющего личность,

     место жительства, номера телефонов. В случае если физическое лицо

  действует через представителя, также указываются ФИО (последнее - при

    наличии) представителя, реквизиты его документа, удостоверяющего

    личность, место жительства, реквизиты прилагаемого документа,

   подтверждающего полномочия, номера телефонов. Для юридических лиц

указываются полное наименование, место нахождения, ФИО (последнее - при

    наличии) лица, действующего от его имени, с указанием реквизитов

   прилагаемого документа, подтверждающего полномочия, номера телефонов)

Прошу перевести _____жилое______ помещение в ______нежилое____ помещение,

            (указать жилое/нежилое)       (указать нежилое/жилое)

расположенное по адресу: ЯНАО, г. Надым, Набережная 23, кв. 36, подъезд 4

                          (субъект Российской Федерации, муниципальное

                                  образование, улица, дом,

_________________________________________________________________________

       корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

принадлежащее на праве собственности ______Иванову Ивану Ивановичу_______

на основании: свидетельства о праве собственности N 345678 от 01.02.2011_

                (указываются реквизиты правоустанавливающих документов)

для дальнейшего его использования под ________________офис_______________

                                        (указывается целевое назначение

                                            помещения после перевода)

Для обеспечения использования указанного помещения в качестве __нежилого_

                                                  указать жилого/нежилого

помещения _____не требуется____ его переустройство и (или) перепланировка

    указать требуется/не требуется

Уведомление о переводе (отказе в переводе) помещения прошу _вручить лично

_________________________________________________________________________

 (указать: направить по почте/выдать на руки. Если выдать на руки, также

   указывается способ направления сообщения о готовности уведомления (по

               почте, факсимильной связью, по телефону)

     Даю согласие на обработку моих персональных данных _________________

                                                      (подпись заявителя)

     К заявлению прилагаются следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

7. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"____" _____________ 20___ г.

___________________________         _________________________________

    (подпись заявителя)             (расшифровка подписи заявителя)