Приложение N 1. Рекомендуемая форма заявления для предоставления муниципальной услуги

Приложение N 1
к Административному регламенту
Администрации муниципального образования
Надымский район по предоставлению
муниципальной услуги "Перевод жилого помещения
в нежилое помещение или нежилого
помещения в жилое помещение"

                   Рекомендуемая форма заявления

               для предоставления муниципальной услуги

                             В Администрацию МО Надымский район

                             ____________________________________________

                             Ф.И.О. (последнее - при наличии) физического

                                      лица, паспортные данные,

                             ____________________________________________

                              полное наименование, ИНН юридического лица,

                                  Ф.И.О. (последнее - при наличии)

                             представителя, паспортные данные, реквизиты

                                           документа,

                             ____________________________________________

                                    подтверждающего его полномочия,

                             ____________________________________________

                                    место жительства (пребывания)

                                        (для физических лиц),

                             ____________________________________________

                                         юридический адрес

                                       (для юридических лиц)

                             ____________________________________________

                                         почтовый адрес:

                             ____________________________________________

                             тел:________________________________________

                           заявление

о переводе _____________________помещения в ___________________ помещение

         (указать жилого/нежилого)        (указать нежилое/жилое)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (Указывается собственник помещения. Для физических лиц указываются ФИО

(последнее - при наличии), реквизиты документа, удостоверяющего личность,

   место жительства, номера телефонов. В случае если физическое лицо

 действует через представителя, также указываются ФИО (последнее - при

   наличии) представителя, реквизиты его документа, удостоверяющего

     личность, место жительства, реквизиты прилагаемого документа,

   подтверждающего полномочия, номера телефонов. Для юридических лиц

 указываются полное наименование, место нахождения, ФИО (последнее - при

    наличии) лица, действующего от его имени, с указанием реквизитов

 прилагаемого документа, подтверждающего полномочия, номера телефонов)

Прошу перевести _________________ помещение, в _______________ помещение,

             (указать жилое/нежилое)      (указать нежилое/жилое)

расположенное по адресу: ________________________________________________

                          (субъект Российской Федерации, муниципальное

                                   образование, улица, дом,

_________________________________________________________________________

           корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

принадлежащее на праве собственности ____________________________________

на основании: _______________________________________ для дальнейшего его

        (указываются реквизиты правоустанавливающих документов)

использования под _______________________________________________________

               (указывается целевое назначение помещения после перевода)

Для обеспечения использования указанного помещения в качестве ___________

                                                  указать жилого/нежилого

помещения ______________________его переустройство и (или) перепланировка

      указать требуется/не требуется

Уведомление о переводе (отказе в переводе) помещения прошу ______________

_________________________________________________________________________

(указать: направить по почте/выдать на руки. Если выдать на руки, также

  указывается способ направления сообщения о готовности уведомления (по

              почте, факсимильной связью, по телефону)

Даю согласие на обработку моих персональных данных ______________________

                                                    (подпись заявителя)

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1. _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     5. _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     6. _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     7. _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"____" _____________ 20___ г.

___________________________          ____________________________________

    (подпись заявителя)                 (расшифровка подписи заявителя)