Приложение N 2. Форма заявления ребенка, достигшего десятилетнего возраста, о согласии на изменение имени и (или) присвоенной ему фамилии на фамилию другого родителя

Приложение N 2
к Административному регламенту
Департамента образования
Администрации муниципального
образования Надымский район
по предоставлению государственной
услуги "Выдача разрешения по совместной
просьбе родителей на изменение имени
ребёнка, не достигшего возраста
четырнадцати лет, а также на изменение
присвоенной ему фамилии на фамилию
другого родителя"

                          Форма заявления

             ребенка, достигшего десятилетнего возраста,

               о согласии на изменение имени и (или)

                присвоенной ему фамилии на фамилию

                          другого родителя

                                         В Администрацию

                                         муниципального образования

                                         Надымский район

                                         ________________________________

                                         Фамилия ________________________

                                         Имя ____________________________

                                         Отчество (при наличии) ________,

                                         проживающего по адресу:

                                         Населённый пункт _______________

                                         Улица __________________________

                                         Дом ______ корп. ______ кв. ____

                                         Телефон ________________________

     Я, ___________________________________________, ___________________,

             (Ф.И.О. (последнее - при наличии)         (дата рождения)

согласна(ен) на изменение мне имени на __________________________________

и(или) фамилии на _______________________________________________________

в связи _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________                                    "___" ________ 20 г.

    (подпись)

     Я, ________________________________________________________________,

                      (Ф.И.О., последнее - при наличии)

даю  согласие  на  обработку  и  использование  моих персональных данных,

содержащихся  в настоящем заявлении и в представленных мною документах, а

также  запрашивать  необходимые  документы  в организациях и учреждениях,

необходимых для установления опеки (попечительства).

                                           ______________________________

                                                  (подпись, дата)