Приложение N 1. Анкета-запрос

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления Администрацией
города Ноябрьска муниципальной
услуги по организации исполнения
запросов российских и иностранных
граждан, а также лиц без гражданства,
связанных с реализацией их законных
прав и свобод, оформления в
установленном порядке архивных
справок, направляемых в
иностранные государства

                                ОБРАЗЕЦ

           ЗАЯВЛЕНИЯ ПО ИСПОЛНЕНИЮ СОЦИАЛЬНО-ПРАВОВЫХ ЗАПРОСОВ

                                           Начальнику отдела

                                           по делам архивов

                                           Администрации города Ноябрьска

                                           Н.В. Киселевой

                             АНКЕТА-ЗАПРОС

_____________________

дата исполнения (заполняется специалистом)

     Ф.И.О. _____________________________________________________________

                   (Ф.И.О. полностью, если были изменения фамилии

                         в запрашиваемый период - указать)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Наименование запрашиваемой организации _____________________________

            (указать структурное подразделение, подчиненность, должность)

_________________________________________________________________________

     Крайние даты: с _______________________ по _________________________

                     (дата приема на работу)   (дата увольнения с работы)

     Вид запроса (указывает специалист):

     - о трудовом стаже;

     - о заработной плате за период с _______________ по _______________;

     - о награждении, присвоении звания

     - о фактически отработанном времени за период с ________ по________;

     - о местонахождении организации в районе Крайнего Севера;

     - о районном коэффициенте к заработной плате;

     - о декретном отпуске;

     - о северных надбавках (полярках).

     Справка нужна для(указывает специалист):

     - оформления пенсии по возрасту;

     - оформления льготной пенсии;

     - восстановления трудовой книжки (в связи с утерей трудовой книжки);

     - предъявления в отдел кадров по месту работы;

     - для оформления звания "Ветеран Ямала";

     - для перерасчета пенсии;

     - для оформления пенсии по потере кормильца.

     Другие сведения ____________________________________________________

                     заполняет специалист

     Контактный телефон заявителя _______________________________________

     Прошу справку (нужное подчеркнуть):

     - выдать на руки;

     - выслать по адресу: _______________________________________________

_________________________________________________________________________

____________________                                _____________________

        дата                                          подпись заявителя