Приложение N 3. Заявление на перерасчет размера пенсии за выслугу лет

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Назначение, перерасчет и выплата пенсии за
выслугу лет лицам, замещающим должности
муниципальной службы города
Губкинского"

                                        В МУ "Управление по труду и

                                        социальной защите населения

                                        Администрации города Губкинского"

от ______________________________________________________________________

проживающего(ей) ________________________________________________________

                          (почтовый индекс, район, адрес)

паспорт серии _________ N __________,выдан "________"_________________ г.

год рождения ______________________,телефон ____________________________.

                                Заявление

     Прошу пересчитать мою пенсию за выслугу лет

в связи с _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Пенсию получаю в __________________________________ с _____________.

     Мне  известно,  что  на  период  замещения государственной должности

Российской   Федерации,  государственной  должности  субъекта  Российской

Федерации,  выборной  муниципальной  должности, государственной должности

федеральной  гражданской  службы,  государственной  должности гражданской

службы субъекта  Российской   Федерации   или   муниципальной   должности

муниципальной службы выплата пенсии за выслугу лет приостанавливается.

     Обязуюсь  сообщать  в  МУ  "Управление  по труду и социальной защите

населения   Администрации   города  Губкинского"  о  замещении  указанных

должностей, обстоятельствах, влекущих изменение размера пенсии за выслугу

лет,  а  также  приостановление  ее  выплаты,  в  течение  10 дней с даты

наступления указанных обстоятельств.

     Пенсию за выслугу лет прошу перечислять ____________________________

________________________________________________________________________.

                 (реквизиты кредитного учреждения)

К заявлению прилагаю следующие документы:
перечень
1.	4.
2.	5.
3.	6.

Дата

Подпись заявителя

     Настоящее заявление заполнено уполномоченным представителем:

________________________________________________________________________.

                         (фамилия, имя, отчество)

Адрес места жительства _________________________________________________.

                      (указывается адрес регистрации по месту жительства)

Вид документа, удостоверяющего личность: ___________ серия ______________

N ______________ дата выдачи ____________________________________________

кем выдан _______________________________________________________________

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя:

_________________________________________________________________________

серия _____________ N _________________ дата выдачи _____________________

кем выдан ______________________________________________________________.

     Я  согласен(а)  на  осуществление обработки моих персональных данных

при проведении сверки с данными различных органов государственной власти,

иных  государственных  органов,  органов местного самоуправления, а также

юридических  лиц,  независимо  от  их организационно-правовых форм и форм

собственности.

     Ознакомлен(а),  что  в  любое  время  вправе обратиться с письменным

заявлением о прекращении действия настоящего согласия.

	Дата			Подпись заявителя

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. _______________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	дата приема заявления	фамилия специалиста и подпись

-------------------------------------------------------------------------

                               (линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. _______________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	дата приема заявления	фамилия специалиста и подпись