Приложение N 4. Заявление на выплату пенсии за выслугу лет

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Назначение, перерасчет и выплата пенсии за
выслугу лет лицам, замещающим должности
муниципальной службы города
Губкинского"

                                        В МУ "Управление по труду и

                                        социальной защите населения

                                        Администрации города Губкинского"

от ______________________________________________________________________

проживающего(ей) ________________________________________________________

                          (почтовый индекс, район, адрес)

паспорт серии _________ N __________,выдан "________"_________________ г.

год рождения ______________________,телефон ____________________________.

                                Заявление

     Прошу производить выплату пенсии за выслугу лет, в связи с

_________________________________________________________________________

     Пенсию за выслугу лет прошу перечислять ____________________________

_________________________________________________________________________

                    (реквизиты кредитного учреждения)

К заявлению прилагаю следующие документы:
перечень
1.	4.
2.	5.
3.	6.

	Дата			Подпись заявителя

     Настоящее заявление заполнено уполномоченным представителем:

_________________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

     Адрес места жительства

_________________________________________________________________________

            (указывается адрес регистрации по месту жительства)

     Вид документа, удостоверяющего личность: ______________ серия ______

N ____________________ дата выдачи ________________________________________

кем выдан _________________________________________________________________

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя:

___________________________________________________________________________

серия _____________ N __________________ дата выдачи ______________________

кем выдан _________________________________________________________________

     Я согласен (а) на осуществление обработки моих персональных данных при

проведении  сверки с данными различных органов государственной власти, иных

государственных  органов,  органов   местного   самоуправления,   а   также

юридических  лиц,  независимо  от  их  организационно-правовых  форм и форм

собственности.

     Ознакомлен  (а),  что  в  любое  время  вправе обратиться с письменным

заявлением о прекращении действия настоящего согласия.

	Дата			Подпись заявителя

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. _______________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Фамилия специалиста и подпись

-------------------------------------------------------------------------

                             (линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. _______________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Фамилия специалиста и подпись