Приложение N 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Назначение, перерасчет и выплата пенсии за
выслугу лет лицам, замещающим должности
муниципальной службы города
Губкинского"

                                        В МУ "Управление по труду и

                                        социальной защите населения

                                        Администрации города Губкинского"

                                        от ______________________________

                                        проживающего(ей)_________________

                                         (почтовый индекс, район, адрес)

                                        паспорт серии _______ N ________,

                                        выдан "______"________________ г.

                                        кем ____________________________.

                                        год рождения ___________________,

                                        телефон ________________________.

                                Заявление

     Прошу назначить к моей страховой пенсии по _________________________

                                                      (вид пенсии)

пенсию  за  выслугу  лет  в  соответствии   с   Законом   Ямало-Ненецкого

автономного  округа от 22 июня 2007 года N 67-ЗАО "О муниципальной службе

в Ямало-Ненецком автономном округе".

     Пенсию получаю в _______________________ с ________________________.

     Мне  известно,  что  на  период  замещения государственной должности

Российской   Федерации,  государственной  должности  субъекта  Российской

Федерации,  выборной  муниципальной  должности, государственной должности

федеральной  гражданской  службы,  государственной  должности гражданской

службы  субъекта  Российской Федерации или должности муниципальной службы

выплата пенсии за выслугу лет приостанавливается.

     Обязуюсь  сообщать  в  МУ  "Управление  по труду и социальной защите

населения   Администрации   города  Губкинского"  о  замещении  указанных

должностей,  об  обстоятельствах,  установленных  в  статьях 4, 5 Порядка

назначения, перерасчёта и выплаты пенсии за выслугу лет лицам, замещающим

должности  муниципальной  службы  города  Губкинского, влекущих изменение

размера пенсии за выслугу лет, а также о приостановлении либо прекращении

её выплаты в течение 10 дней с даты наступления указанных обстоятельств.

     Пенсию за выслугу лет прошу перечислять ____________________________

________________________________________________________________________.

                    (реквизиты кредитного учреждения)

К заявлению приложены документы:

перечень

1.                                 4.

_________________________________________________________________________

2.                                 5

_________________________________________________________________________

3.                                 6.

_________________________________________________________________________

                                   ___________________ __________________

                                         Дата          Подпись заявителя

Настоящее заявление заполнено уполномоченным представителем:

_________________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

Адрес места жительства __________________________________________________

                      (указывается адрес регистрации по месту жительства)

Вид документа, удостоверяющего личность: __________________ серия _______

N ______ дата выдачи ____________________________________________________

кем выдан _______________________________________________________________

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя:

_________________________________________________________________________

серия _____________ N _______________ дата выдачи _______________________

кем выдан _______________________________________________________________

     Я согласен(а) на осуществление обработки моих персональных данных

при проведении сверки с данными различных органов государственной власти,

иных  государственных  органов,  органов местного самоуправления, а также

юридических  лиц  независимо  от  их  организационно-правовых форм и форм

собственности.

     Ознакомлен(а),  что  в  любое  время  вправе обратиться с письменным

заявлением о прекращении действия настоящего согласия.

                                   ___________________ __________________

                                         Дата          Подпись заявителя

-------------------------------------------------------------------------

                               (линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. _______________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	дата приёма заявления	подпись специалиста	фамилия специалиста