Постановление Правительства Ямало-Ненецкого автономного округа от 28 апреля 2017 г. N 410-П "Об утверждении Порядка предоставления субсидий из окружного бюджета в целях возмещения затрат, связанных с оказанием срочных социальных услуг, организациям, включенным в реестр поставщиков социальных услуг Ямало-Ненецкого автономного округа, но не участвующим в выполнении государственного задания"

С изменениями и дополнениями от:

10 октября, 20 декабря 2017 г.

В соответствии с пунктом 2 статьи 78 Бюджетного кодекса Российской Федерации, Федеральным законом от 28 декабря 2013 года N 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации" Правительство Ямало-Ненецкого автономного округа постановляет:

1. Утвердить прилагаемый Порядок предоставления субсидий из окружного бюджета в целях возмещения затрат, связанных с оказанием срочных социальных услуг, организациям, включенным в реестр поставщиков социальных услуг Ямало-Ненецкого автономного округа, но не участвующим в выполнении государственного задания.

2. Признать утратившими силу:

постановление Правительства Ямало-Ненецкого автономного округа от 26 ноября 2014 года N 967-П "О предоставлении субсидий из окружного бюджета организациям для возмещения затрат, связанных с оказанием социальных услуг лицам без определенного места жительства и без определенных занятий";

пункт 1 изменений, которые вносятся в некоторые постановления Правительства Ямало-Ненецкого автономного округа, утвержденных постановлением Правительства Ямало-Ненецкого автономного округа от 29 июня 2016 года N 621-П.

3. Настоящее постановление вступает в силу с 01 мая 2017 года.

4. Контроль за исполнением настоящего постановления возложить на заместителя Губернатора Ямало-Ненецкого автономного округа, обеспечивающего формирование и реализацию государственной политики в социальной сфере.

Губернатор Ямало-Ненецкого автономного округа

Д.Н. Кобылкин

Утвержден
постановлением Правительства
Ямало-Ненецкого автономного округа
от 28 апреля 2017 г. N 410-П

Порядок
предоставления субсидий из окружного бюджета в целях возмещения затрат, связанных с оказанием срочных социальных услуг, организациям, включенным в реестр поставщиков социальных услуг Ямало-Ненецкого автономного округа, но не участвующим в выполнении государственного задания

С изменениями и дополнениями от:

10 октября, 20 декабря 2017 г.

I. Общие положения о предоставлении субсидии

1.1. Настоящий Порядок определяет механизм и условия предоставления субсидий из окружного бюджета для возмещения затрат, связанных с оказанием срочных социальных услуг, организациям, включенным в реестр поставщиков социальных услуг Ямало-Ненецкого автономного округа (далее - субсидия, автономный округ), но не участвующим в выполнении государственного задания.

1.2. В целях реализации настоящего Порядка используются следующие основные понятия:

1.2.1. субсидии - средства, предоставляемые из окружного бюджета организациям, включенным в реестр поставщиков социальных услуг автономного округа, но не участвующим в выполнении государственного задания, на возмещение затрат, связанных с оказанием срочных социальных услуг;

1.2.2. уполномоченный орган - исполнительный орган государственной власти автономного округа - главный распорядитель бюджетных средств, наделенный полномочиями по предоставлению субсидий.

Уполномоченным органом является департамент социальной защиты населения автономного округа (далее - департамент);

1.2.3. организация - юридическое лицо или индивидуальный предприниматель, оказывающие срочные социальные услуги, включенные в реестр поставщиков социальных услуг автономного округа, но не участвующие в выполнении государственного задания;

1.2.4. получатель субсидии - организация, заключившая с уполномоченным органом соглашение о предоставлении субсидии;

ГАРАНТ:

Нумерация подпунктов приводится в соответствии с источником

1.2.4. соглашение о предоставлении субсидии (далее - соглашение) - соглашение между получателем субсидии и уполномоченным органом, определяющее права и обязанности сторон, возникающие в связи с предоставлением субсидии, и устанавливающее целевые показатели результативности использования субсидии и их значения, порядок предоставления и расходования субсидии.

Соглашение заключается в соответствии с типовой формой, установленной приказом департамента финансов автономного округа от 20 февраля 2017 года N 2901-07/35 "Об утверждении типовых форм соглашений (договоров) о предоставлении из окружного бюджета субсидий юридическим лицам (за исключением субсидий государственным (муниципальным) учреждениям), индивидуальным предпринимателям, физическим лицам - производителям товаров, работ, услуг, для соответствующего вида субсидии";

1.2.5. получатели срочных социальных услуг - лица, в отношении которых департаментом принято решение о признании нуждающимися в оказании срочных социальных услуг.

II. Цели предоставления субсидий

2.1. Субсидии предоставляются для возмещения затрат, связанных с оказанием срочных социальных услуг, организациям, включенным в реестр поставщиков социальных услуг автономного округа, но не участвующим в выполнении государственного задания.

2.2. Финансовое обеспечение расходных обязательств, возникающих в связи с предоставлением субсидий, осуществляется за счет средств окружного бюджета в пределах бюджетных ассигнований, предусмотренных на указанные цели в подпрограмме "Модернизация и развитие социального обслуживания населения" государственной программы автономного округа "Социальная поддержка граждан и охрана труда на 2014 - 2020 годы", утвержденной постановлением Правительства автономного округа от 25 декабря 2013 года N 1128-П.

III. Условия предоставления субсидий

3.1. Субсидии предоставляются организациям при условии включения организации в реестр поставщиков социальных услуг автономного округа и отсутствия участия в выполнении государственного задания.

IV. Критерии отбора организаций, имеющих право на получение субсидий

4.1. Критерием отбора организаций для предоставления субсидии является оказание срочных социальных услуг гражданам, признанным нуждающимися в данных услугах, департаментом при соблюдении на 1 число месяца, предшествующего месяцу, в котором планируется заключение соглашения, следующих условий:

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Ямало-Ненецкого автономного округа от 10 октября 2017 г. N 1058-П подпункт 4.1.1 пункта 4.1 настоящего Порядка изложен в новой редакции

См. текст подпункта в предыдущей редакции

4.1.1. отсутствие неисполненной обязанности по уплате налогов, сборов, страховых взносов, пеней, штрафов, процентов, подлежащих уплате в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах;

4.1.2. отсутствие у организации просроченной задолженности по возврату в окружной бюджет субсидий, бюджетных инвестиций, в том числе предоставленных в соответствии с иными правовыми актами, и (или) иной просроченной задолженности перед окружным бюджетом;

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Ямало-Ненецкого автономного округа от 10 октября 2017 г. N 1058-П в подпункт 4.1.3 пункта 4.1 настоящего Порядка внесены изменения

См. текст подпункта в предыдущей редакции

4.1.3. отсутствие процесса реорганизации, ликвидации, банкротства, а индивидуальные предприниматели не должны прекратить деятельность в качестве индивидуального предпринимателя;

4.1.4. отсутствие правового статуса иностранного юридического лица, а также правового статуса российского юридического лица, в уставном (складочном) капитале которого доля участия иностранных юридических лиц, местом регистрации которых является государство или территория, включенные в утверждаемый Министерством финансов Российской Федерации перечень государств и территорий, предоставляющих льготный налоговый режим налогообложения и (или) не предусматривающих раскрытия и предоставления информации при проведении финансовых операций (оффшорные зоны) в отношении такого юридического лица, в совокупности превышает 50%;

4.1.5. отсутствие факта получения средств окружного бюджета в соответствии с иными нормативными правовыми актами на цели, указанные в пункте 2.1 настоящего Порядка.

V. Порядок предоставления субсидии

5.1. Для получения субсидии организация представляет следующие документы:

5.1.1. заявление о предоставлен субсидии по форме согласно приложению N 1 к настоящему Порядку;

5.1.2. отчет об оказании срочных социальных услуг получателям социальных услуг по форме согласно приложению N 2 к настоящему Порядку (далее - отчет);

5.1.3. копия акта (актов) приемки оказанных срочных социальных услуг, заверенные печатью и подписью руководителя организации;

5.1.4. расчет тарифов, установленных организацией, на срочные социальные услуги;

5.1.5. справки на 1-ое число месяца, предшествующего месяцу, в котором планируется заключение соглашения:

- справка об отсутствии просроченной задолженности по возврату в окружной бюджет субсидий, бюджетных инвестиций, в том числе предоставленных в соответствии с иными правовыми актами, и (или) иной просроченной задолженности перед окружным бюджетом, подписанная руководителем и главным бухгалтером организации, скрепленная печатью организации (при наличии);

- справка о непроведении реорганизации, ликвидации, банкротства организации и об отсутствии ограничений на осуществление хозяйственной деятельности, подписанная руководителем и главным бухгалтером российской организации, скрепленная печатью организации (при наличии);

- справка, подписанная руководителем, подтверждающая, что организация не является иностранным юридическим лицом, а также российским юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале которого доля участия иностранных юридических лиц, местом регистрации которых является государство или территория, включенные в утверждаемый Министерством финансов Российской Федерации перечень государств и территорий, предоставляющих льготный налоговый режим налогообложения и (или) не предусматривающих раскрытия и предоставления информации при проведении финансовых операций (оффшорные зоны) в отношении такого юридического лица, в совокупности превышает 50%;

- справка, подписанная руководителем и главным бухгалтером организации, скрепленная печатью организации (при наличии), подтверждающая, что организация не получала финансирования из окружного бюджета в соответствии с иными нормативными правовыми актами на цели, указанные в пункте 2.1 настоящего Порядка.

5.2. Организации, представившие в целях получения субсидий недостоверные документы, указанные в пункте 5.1 настоящего Порядка, несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

5.3. Документы, перечисленные в пункте 5.1 настоящего Порядка, организация представляет непосредственно в департамент или направляет по почте не позднее 15 числа месяца, следующего за месяцем оказания срочных социальных услуг получателям социальных услуг.

5.4. Департамент при приеме заявления регистрирует его в день поступления в соответствующем журнале регистрации.

5.5. Департамент в течение 5 рабочих дней со дня поступления документов, указанных в пункте 5.1 настоящего Порядка, осуществляет проверку полноты и правильности их оформления, проверяет факт включения организации в реестр поставщиков социальных услуг автономного округа и отсутствия участия в выполнении государственного задания.

Решение об отказе в предоставлении субсидий принимается в течение 7 рабочих дней со дня поступления заявления и документов по следующим основаниям:

- несоответствие поставщика условиям и критериям, предусмотренным пунктами 3.1 и 4.1 настоящего Порядка;

- представление документов и расчетов, содержащих недостоверные сведения, и (или) непредставление (представление не в полном объеме) документов, предусмотренных пунктом 5.1 настоящего Порядка;

- отсутствие решений департамента о признании граждан, указанных в отчете организации, нуждающимися в оказании срочных социальных услуг.

Департамент в течение 3 рабочих дней со дня принятия решения об отказе в предоставлении субсидии подготавливает письменный мотивированный отказ и направляет его организации с приложением представленных ранее документов.

5.6. При полном и правильном оформлении документов департамент принимает решение о предоставлении субсидии в форме приказа в течение 7 рабочих дней со дня поступления заявления и документов либо в течение 3 рабочих дней со дня поступления уточненных документов и в течение 3 рабочих дней с даты подписания приказа письменно уведомляет об этом организацию путем направления проекта соглашения о предоставлении субсидии (далее - соглашение). Поставщик в течение 2 рабочих дней рассматривает и подписывает проект соглашения и подписанный экземпляр направляет в департамент.

Департамент в течение 3 рабочих дней с момента получения подписанного проекта соглашения заключает с поставщиком соглашение.

5.7. Перечисление субсидии осуществляется на расчетный счет получателя субсидии в течение 7 рабочих дней со дня заключения соглашения.

5.8. Распределение средств окружного бюджета между получателями субсидии осуществляется в порядке хронологической последовательности по дате подачи заявления о получении субсидии.

VI. Определение размера субсидии для выплаты возмещения

6.1. Тарифы по предоставлению срочных социальных услуг установлены приложением N 3 к настоящему Порядку.

6.2. При предоставлении срочных социальных услуг размер субсидии для выплаты возмещения получателю субсидии рассчитывается в зависимости от следующих условий:

6.2.1. в случае если тарифы на срочные социальные услуги, утвержденные получателем субсидии, ниже тарифов по предоставлению срочных социальных услуг согласно приложению N 3 к настоящему Порядку, то размер субсидии для выплаты компенсации рассчитывается по формуле:

,

где:

S - размер субсидии для выплаты возмещения получателю субсидии;

Ti - тариф на i-ю срочную социальную услугу, утвержденный получателем субсидии, в соответствии с актом приемки оказанных срочных социальных услуг;

K - количество предоставленных срочных социальных услуг (но не более объема, определенного Стандартом социальных услуг, утвержденного постановлением Правительства автономного округа от 25 декабря 2014 года N 1087-П);

6.2.2. в случае если тарифы на социальные услуги, утвержденные получателем субсидии, выше тарифов по предоставлению срочных социальных услуг согласно приложению N 3 к настоящему Порядку, то размер субсидии для выплаты компенсации рассчитывается по формуле:

,

где:

S - размер субсидии для выплаты компенсации получателю субсидии;

Ti - i-ый тариф по предоставлению срочных социальных услуг согласно приложению N 3 к настоящему Порядку;

K - количество предоставленных срочных социальных услуг (но не более объема, определенного Стандартом социальных услуг, утвержденного постановлением Правительства автономного округа от 25 декабря 2014 года N 1087-П).

VII. Финансовый контроль соблюдения условий, целей и порядка предоставления субсидий

7.1. Департамент и органы государственного финансового контроля осуществляют обязательную проверку соблюдения получателями субсидий условий, целей и порядка предоставления субсидий.

7.2. Проверка осуществляется в форме изучения и анализа отчетных документов, указанных в пункте 7.7 настоящего Порядка.

Информация об изменениях:

Пункт 7.3 изменен с 1 января 2018 г. - Постановление Правительства Ямало-Ненецкого автономного округа от 20 декабря 2017 г. N 1329-П

См. предыдущую редакцию

7.3. Обязательным условием предоставления субсидий, включаемым в соглашение и договоры (соглашения), заключенные в целях исполнения обязательств по данному соглашению, является согласие соответственно получателя субсидии и лиц, являющихся поставщиками (подрядчиками, исполнителями) по договорам (соглашениям), заключенным в целях исполнения обязательств по соглашению о предоставлении субсидии, на осуществление департаментом, органом государственного финансового контроля проверок соблюдения ими условий, целей и порядка предоставления субсидий в соответствии с заключенным соглашением путем проведения проверок и запрет приобретения получателем субсидии за счет полученных средств иностранной валюты, за исключением операций, предусмотренных пунктом 5.1 статьи 78 Бюджетного кодекса Российской Федерации.

7.4. Департамент и органы государственного финансового контроля имеют право осуществлять проверку на месте предоставления срочных социальных услуг.

7.5. По требованию департамента и органов государственного финансового контроля получатель субсидии обязан представлять все запрашиваемые ими финансовые и иные документы (надлежащим образом заверенные копии), подтверждающие соблюдение им условий, целей и порядка предоставления субсидий.

7.6. Результат проверки оформляется путем составления акта по итогам проведения проверки соблюдения получателем субсидии условий, целей и порядка предоставления субсидий.

7.7. Получателей субсидии представляет в департамент отчет об использовании субсидии не позднее 25 декабря текущего года по форме, установленной приложением N 4 к настоящему Порядку.

Срок проверки отчета составляет не более 15 рабочих дней с момента поступления.

VIII. Ответственность и порядок возврата субсидий

8.1. Получатели субсидии, с которыми заключены соглашения о предоставлении субсидий, принимают на себя обязательства по целевому и своевременному использованию субсидий. Получатели субсидии несут ответственность в соответствии с условиями заключенного соглашения и законодательством Российской Федерации.

8.2. Ответственность за достоверность представляемых департаменту отчетных документов и сведений, целевое использование средств субсидий возлагается на получателя субсидии.

8.3. Департамент направляет в адрес получателя субсидии требование о возврате субсидии в случаях:

- выявления факта нецелевого использования субсидии;

- нарушения условий, установленных соглашением о предоставлении субсидии, условий, целей и порядка, установленных при предоставлении субсидии.

Возврат субсидии производится в следующем порядке: в течение 10 рабочих дней с момента получения получателем субсидии требования департамента, содержащего сведения:

- о сумме средств, подлежащих возврату, сроках возврата;

- о коде бюджетной классификации Российской Федерации, по которому должен быть осуществлен возврат средств;

- о платежных реквизитах, по которым должны быть перечислены средства.

8.4. В случае если на начало текущего финансового года образовался не использованный в отчетном финансовом году остаток субсидии, он подлежит возврату получателем субсидии в следующем порядке:

- получатель субсидии не позднее 15 рабочих дней до дня окончания установленного соглашением срока возврата неиспользованной субсидии письменно уведомляет департамент о наличии и сумме неиспользованной части субсидии;

- департамент в течение 5 рабочих дней с даты получения уведомления от получателя субсидии направляет письмо, содержащее сведения о сумме неиспользованной части субсидии, порядке возврата, а также платежные реквизиты, по которым должна быть перечислена неиспользованная часть субсидии;

- получатель субсидии в течение 10 рабочих дней со дня получения письма, содержащего сведения о сумме неиспользованной части субсидии, производит возврат субсидии по платежным реквизитам, указанным в нем.

8.5. В случае если получатель субсидии отказывается в добровольном порядке осуществить возврат субсидии, указанные средства взыскиваются в судебном порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

8.6. За нарушение срока возврата субсидии в окружной бюджет получатели субсидии уплачивают пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день уплаты, от размера субсидии за каждый день просрочки.

IX. Оценка эффективности и результативности использования субсидии

9.1. Эффективность и результативность использования субсидий оценивается уполномоченным органом по завершении финансового года после представления получателями субсидий отчета по форме согласно приложению N 4 к настоящему Порядку.

9.2. Показателями эффективности и результативности использования субсидий является отсутствие обоснованных жалоб от получателей срочных социальных услуг на качество оказания срочных социальных услуг получателем субсидии.

9.3. В случае нарушения получателем субсидии обязательств по достижению показателей эффективности и результативности использования субсидий уполномоченным органом рассчитывается объем средств, подлежащих возврату, исходя из количества оказанных срочных социальных услуг, по которым поступили уполномоченному органу жалобы от получателей срочных социальных услуг, от общего количества оказанных срочных социальных услуг.

Приложение N 1
к Порядку
предоставления субсидий из окружного
бюджета в целях возмещения затрат, связанных
с оказанием срочных социальных услуг,
организациям, включенным в реестр
поставщиков социальных услуг Ямало-Ненецкого
автономного округа, но не участвующим
в выполнении государственного задания

                            ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

                         На бланке организации

                                          В департамент социальной защиты

                                          населения Ямало-Ненецкого

                                          автономного округа

                               Заявление

       о предоставлении субсидии в целях возмещения затрат, связанных

      с оказанием срочных социальных услуг организациями, включенными

     в реестр поставщиков социальных услуг Ямало-Ненецкого автономного

     округа, но не участвующим в выполнении государственного задания

_________________________________________________________________________

  (указывается полное наименование организации в соответствии с уставом)

     Прошу    предоставить    субсидию    в    соответствии   с  Порядком

предоставления  субсидий  из окружного бюджета в целях возмещения затрат,

связанных    с    оказанием    срочных  социальных  услуг  организациями,

включенными    в  реестр  поставщиков  социальных  услуг  Ямало-Ненецкого

автономного  округа,  но  не  участвующим  в  выполнении государственного

задания.

     Сообщаю, что _______________________________________________________

                        (наименование поставщика социальных услуг)

включен   в   реестр   поставщиков   социальных   услуг   Ямало-Ненецкого

автономного    округа,    но  не  участвует  в  20__  году  в  выполнении

государственного задания за счет средств окружного бюджета.

Реквизиты поставщика:

Место нахождения:

Банковские реквизиты:

ИНН/КПП

р/сч:

БИК:

Наименование банка:

ОКВЭД:

Прилагаю документы:

1) ______________________________________________________________________;

2) ______________________________________________________________________;

3) ______________________________________________________________________;

4) ______________________________________________________________________.

Руководитель поставщика

___________________________ _______________ _____________________________

        (должность)            (подпись)              (Ф.И.О.)

МП

-------------------------------------------------------------------------

                 (заполняется специалистом департамента)

Заявление _______________________________________________________________

                              (наименование поставщика)

зарегистрировано под N ________________ дата ____________________________

___________________________ _______________ _____________________________

        (должность)            (подпись)              (Ф.И.О.)

Приложение N 2
к Порядку
предоставления субсидий из окружного
бюджета в целях возмещения затрат, связанных
с оказанием срочных социальных услуг,
организациям, включенным в реестр
поставщиков социальных услуг Ямало-Ненецкого
автономного округа, но не участвующим
в выполнении государственного задания

                              ФОРМА ОТЧЕТА

                                  Отчет

_________________________________________________________________________

               (наименование поставщика социальных услуг)

     об оказании срочных социальных услуг получателям социальных услуг

                        за _____________ 20__ года

N п/п	Ф.И.О. получателя социальных услуг	Адрес (место жительства), контактный телефон получателя социальных услуг	Дата и номер решения департамента социальной защиты населения Ямало-Ненецкого автономного округа о предоставлении срочных социальных услуг	Стоимость предоставленных срочных социальных услуг, исходя из утвержденных тарифов	Предельные размеры возмещения затрат по предоставлению срочных социальных услуг	Количество оказанных срочных социальных услуг в месяц	Потребность в субсидии (гр. 5 - гр. 7 (гр. 6 - гр. 7)
1	2	3	4	5	6	7	8
...
	Итого	x	x

Руководитель                        Отметка уполномоченного органа о

                                    приеме отчета к рассмотрению

____________ _____________________  ___________ _________ _______________

 (подпись)   (расшифровка подписи)  (должность) (подпись)  (расшифровка

                                                              подписи)

                                    "___" __________ 20__ года

Главный бухгалтер                   Отчет проверен, замечаний и

____________ _____________________  предложений нет/ отчет возвращен на

 (подпись)   (расшифровка подписи)  доработку и устранение ошибок

                                    (ненужное зачеркнуть)

МП

"__" __________ 20__ года

Исполнитель ________ телефон _____  "__" __________ 20__ года

     Примечание.

     Отчет  представляется  не  позднее  5  числа  месяца,  следующего за

отчетным.

Приложение N 3
к Порядку
предоставления субсидий из окружного
бюджета в целях возмещения затрат, связанных
с оказанием срочных социальных услуг,
организациям, включенным в реестр
поставщиков социальных услуг Ямало-Ненецкого
автономного округа, но не участвующим
в выполнении государственного задания

Тарифы
по предоставлению срочных социальных услуг

N п/п	Наименование срочной социальной услуги	Единица измерения	Размер (в рублях)
1	2	3	4
1.	Обеспечение бесплатным горячим питанием или наборами продуктов	1 услуга/ 1 набор продуктов	300
2.	Обеспечение одеждой, обувью и другими предметами первой необходимости	1 получатель в год	18 000
3.	Содействие в получении временного жилого помещения	1 день	200
4.	Содействие в получении юридической помощи в целях защиты прав и законных интересов получателей социальных услуг	1 услуга	145
5.	Содействие в получении экстренной психологической помощи с привлечением к этой работе психологов и священнослужителей	1 услуга	140
6.	Перевозка на автотранспорте "Социальное такси"	1 поездка	405

Приложение N 4
к Порядку
предоставления субсидий из окружного
бюджета в целях возмещения затрат, связанных
с оказанием срочных социальных услуг,
организациям, включенным в реестр
поставщиков социальных услуг Ямало-Ненецкого
автономного округа, но не участвующим
в выполнении государственного задания

                              ФОРМА ОТЧЕТА

                                  Отчет

_________________________________________________________________________

              (наименование поставщика социальных услуг)

     Сообщаю,  что  сумма  освоенных  средств  субсидии,  полученных   по

соглашению ___________________________, составляет ______________________

            (номер и дата соглашения)

__________________________ рублей, в т.ч.:

N п/п	Наименование направления расходов	План (руб.)	Факт	Отклонение (%)	Основание расходов (перечень заверенных поставщиком копий платежных документов: N и дата платежных поручений, счетов, счетов-фактур, накладных, договоров, актов и др.)	Примечание
1	2	3	4	5	6	7
1.
2.
	...
	Итого

Подпись поставщика социальных услуг ____________/_______________________/

                                      (подпись)          (Ф.И.О.)

Дата ______________________________